刻意練習 ~ 讀後感

這本書應該大家都講到爛了！不過還是推薦自己看一下，一定會有不同的收獲。

我還是整理一下我自己的心得，以便日後來回顧。

會想看這本書，主要是看到書底的「一萬小時法則」有何漏洞？

這讓我很好奇作者是怎麼去打破這個很多人都會引述的理論。

註：一萬小時法測
作家格拉德威爾在《異類》一書中指出：“人們眼中的天才之所以卓越非凡，並非天資超人一等，而是付出了持續不斷的努力。1萬小時的錘煉是任何人從平凡變成超凡的必要條件”。

先講我自己最好奇的這點，在書中的解答是什麼：其實不在於幾個小時，而在於你是否用對了方法；否則，我從小到現在，電玩也打了超過一萬小時，怎麼沒變成電競高手，在大學還會被室友狂電？！

所以，什麼是刻意練習的方法？

1. 有目標的練習

以上健身房為例好了，如果你想要達到每週應該有的運動量，那就要有150分鐘的中等強度運動；如果你想到練出線條，飲食的調整和有阻抗性的運動就應該加入你的菜單。而不是偶而想到自己交了會費，怕浪費錢，去動一動，吹吹冷氣，那永遠無法有進步。

就像你街頭籃球3打3，打了1000場 (應該也超過10000小時吧？)，也不可能進軍NBA，反而要從基本功練起。

2. 找到領域的專家來學習

這也是現在越來越多專業課程的原因，所謂「師父領進門、修行在個人」，只要有比你強的人教你，自然就可以從中偷到一些東西；然而，隨著你持續進步，就要找更專業的人來教你，可以少走很多冤枉路。

書中也提到了如果你真的找不到專家可以直接學習怎麼辦？那就要了解這個領域要表現出眾，需要具備哪些客觀的特質，以此為目標來訂定自我的訓練計畫，配合下面的方法，跨出自己的舒適圈，不斷突破，並在學習的過程中，自我回饋，即時修正方向，也可以達到成效。

3. 跨出舒適圈

其實就是一個不滿於現狀的野心吧！「沒有最好、只有更好」

就像開車一樣，一般已經會開車的人，就會有習慣的路徑和方法，握上方向盤，就進入了自動駕駛模式，雖然最省精力，但也因此就定型了。哪天有空時試試看，規劃不同的路徑，說不定，你會找到一條更快回家的路 (或是沿途風景更美的路)。

回歸到醫療本業，家醫科的看診模式，一般在住院醫師訓練時期就會慢慢的定型下來，在訓練的時候還可以藉由跟診，不斷地去吸收其他老師看診的精華，一旦成為主治醫師獨當一面後，要怎麼對自己的看診品質提出質疑，並不斷地改進，其實就需要心態的調整，以及下面提到的即時的回饋系統。

4. 即時的回饋系統

「當頭棒喝」，可能是最難堪的情境，但一定會是印象最深刻的。在醫師訓練的過程中間，往往被電到飛起來的時候，就是念書念最多，成長最快的時候。

但是，醫師最大的老師還是病人，不論是疾病的診斷，或是和病患的諮詢、衛教，都可以從病患的舉手投足間，感受你的說明是否能讓他了解，而不斷地從中去微調看診的模式，才有機會可以不斷進步。

結語

這本書書腰的標題是這樣下的：「找到天賦，不如找對方法！」

我很同意這樣的說法，小時候連接個電話都不敢，更別提是上台演講了，可能三魂七魄都不知道要去哪兒招回來了！經過練習，我現在可以在需要與個案互動的科別繼續執業，偶而也可以接一些演講活動而不怯場。

看完這本書後，我自認還有更多努力的空間可以不斷進步；光是想到可以不斷學習和成長就覺得興奮不已。

那你呢？要不要也從日常生活中試試看呀...

裝潢業的職業風險

佈置一個家，是很有成就感的一件事。

然而，在裝潢的時候，卻有許多隱藏的風險存在，所以了解其中的風險，一方面保護施作的師傅，一方面也可以在挑選材料和入住之前，保護自己的健康。

可能會遇到的風險

1. 油漆施作

油漆的部分，寫在另一篇文章中，有興趣可以再詳閱該篇：
「油漆工的職業風險」(連結在此)

2. 噪音

在室內裝潢時，常常各工班都會一起施作，再加上是室內的環境，噪音超標的情況很常見！然而在現場卻很少人會配戴聽力防護具。

3. 人因工程危害

重覆的動作，會造成累積性的肌肉骨骼危害，所以腰痠背痛很常見，進一步可能變成肌腱炎等疾病。

在移動物料時，也常因為室內空間侷限的情況，多數使用人力搬運，亦會因為負重過重及不當的姿勢，而產生相關的不適。

而施作地板的勞工，也可能因為長期蹲跪姿，而產生「膝關節的病變」，目前也在勞保公布的職業病種類表中。

4. 建材的危害 (粉塵&有機揮發物)

裝潢可能會遇到的建材，在台灣使用的習慣，以合板、木板、矽酸鈣板為最常見；而其粉塵，主要就是在切割板材時出現。

分述如下：

【合板】：甲醛、木材防腐劑

合板的危害，主要在於接合劑中的「甲醛」，其粉塵的部分，危害和木板類似，請看下面的分類。

要看更多合板中甲醛的危害 → 由此去

鉻化砷酸銅 (Copper chromated arsenate；CCA)，是一種無機砷化合物，主要是用於保存木材，常被用於木材的「加壓處理」。鉻化砷酸銅在美國已不再使用於住宅用途，但它仍會使用在工業上。

無機砷也是國際癌症研究組織 (IARC)，歸類於第一級的致癌物。雖然在美國已不能使用於住宅用途，但難保有些業者不慎使用到，還是要注意。

了解更多有機砷和無機砷的知識 → 由此去

【木板】：木粉

以往在木材切割時所造成的粉塵 (木粉)，主要在討論「橡樹」及「山毛欅」所造成的鼻腔癌和鼻竇癌。然而，在國際癌症研究組織 (IARC) ，將各種類的木粉 (wood dust)，歸類為第一級致癌物後，大家又重新正視木材切割的職業安全。

IARC全文連結：http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100C/mono100C-15.pdf

根據美國國家職業暴露調查，1981年至1983年期間美國估計約有60萬名勞工會暴露於木粉。暴露量最大的行業為建築業（n =134090）和木材/木製品業（n =153543）。

我國勞工作業環境空氣中有害物容許濃度標準 (2010)
木粉八小時時量容許濃度為：5mg/m3

所以危害的控制主要還是切割時的集塵！最近去過幾個現場，其實切割木材時，都會使用到集塵的設備，這樣作業人員幾乎可以不用配戴呼吸道的防護具，何樂而不為？ (當然，和其他工班一起作業時，如果現場有揮發性有機溶劑，還是建議戴著。)

【矽酸鈣板】：石棉、塵肺症

矽酸鈣板（calcium silicate）是由石英粉(結晶型游離二氧化矽)、矽藻土、水泥、石灰、紙漿、玻璃纖維、石棉等，經過製漿、成型、蒸養、表面砂光等程序製成的輕質板材。

具有優良的防火，防潮，隔音，防蟲蛀，耐久性。是目前防火建材中，最常使用到的板材。

目前因台灣法規的關係，市售的矽酸鈣板都不含石棉，但是已經在裝潢業很久的勞工，仍應該要注意是否有石棉所致的呼吸道疾病，在就醫時，也應該主動告知職業史。

而石英粉仍是矽酸鈣板的主成份，所以在切割時所產生的含矽粉塵，長期會造成勞工塵肺症的狀況；除了在裁切時，應注意工程控制，加強集塵，減少粉塵飛揚的情況，另外，勞工應養成使用呼吸防護具之習慣，最好使用N95以上等級之防塵口罩。

根據勞研所2013年的研究報告：

選擇市售 15 種最常被使用於裝潢作業之矽酸鈣板，於實驗室中模擬勞工作業現場使用木工用圓盤鋸切割情形，採集總粉塵(total dust)以及可呼吸性粉塵(respirable dust) 樣本，以 X 光繞射分析(XRD)粉塵中結晶型游離二氧化矽含量，結果發現：15 種板材樣本中僅有 1 種未分析出結晶型游離二氧化矽，其他 14 種板材的平均結晶型游離二氧化矽含量為 33.22%，含量最高者達 61.61%，全部樣本均未分析出含有石綿成分。

結語

還是回歸到職業安全衛生中，危害控制的原點：

先從原料的取代開始，使用對人體無害的原料，自然沒有後面的問題；

再考慮使用工程控制，像本篇提到的集塵，就是為了避免危害擴散；

最後才是行政管理措施和個人防護具，畢竟，管理人還是比處理機器來得困難。

(當然有人會說，可是這樣比較便宜！但這一定不是長久之計，哪天只要不注意，工安事故就出現了。)

合板中的甲醛釋出分級 ~ 談談甲醛的危害

最近有朋友新居裝修，問起我建材中甲醛的問題，既然都整理了，就分享給大家。
大家一起來買新家吧？！

甲醛的危害

在少量時會造成眼睛、鼻子、喉嚨以及皮膚的刺激。
而患有氣喘的人可能對於甲醛的吸入會更為敏感。
喝入大量的甲醛會造成劇烈疼痛、嘔吐、昏迷，甚至死亡。
在國際癌症研究組織 (IARC) 的分類為第一級的致癌物 (鼻咽癌、白血病)。

甲醛的容許濃度

美國職業安全及健康管理局 (OSHA)
每日8小時以及每周工作時數40小時的工作場所中，甲醛暴露量不應超過0.75 ppm。

美國國家職業安全及健康研究所 (NIOSH)
建議甲醛的容許濃度-時量平均容許濃度(REL-TWA)為0.016 ppm。

台灣勞工作業環境空氣中有害物容許濃度標準規定
甲醛的工作場所中八小時日時量平均容許濃度(PEL-TWA)為1 ppm，1.2 mg/m3。

美國環境保護署 (U.S. EPA)
成人一天中飲水的甲醛暴露量不能超過1mg/L
孩童方面，甲醛的暴露量則於一天之中不應該超過10 mg/L或10天內不應該超過5 mg/L。

資料來源：
https://www.cdc.gov/niosh/npg/npgd0293.html

台灣木製板材甲醛釋出量規定

分為兩大種類，也是常常會被人弄混的部分：

1. 中華民國國家標準(CNS)再構成木材甲醛釋出量要求 (F1, F2, F3)

2. 健康綠建材標章 (E1, E2, E3)

而這個命名，又會和歐洲游離甲醛釋放量基準 (EN 717-1)搞混

約等於
E1： <= 0.1 ppm
E2： > 0.1 ppm

註：甲醛濃度換算公式
1 mg/m3 = 0.001 mg/L = 0.8 ppm (at 20 °C and 1013 hPa)

另外，市面上還有什麼E0, E1, E2, E3，是 Engineered Wood Products Association of Australasia (EWPAA) 的分級

參考資料：其他國家的濃度標準
http://www.sgs.com/en/news/2017/04/are-your-composite-wood-products-compliant-with-formaldehyde-emission-standards

看到這兒，大家一定都頭昏了！
實在太亂了，只要記得台灣的這兩種就好。
簡單總結一下：

數字越小，釋放量越低； 

綠建材標準比CNS標準嚴格。

如何減少建材中甲醛對身體的傷害

通風、通風、通風

通風是最重要的，畢竟影響到室內濃度的原因很多：

1. 釋放速率：溫度越高，釋放越快！使用板材越多，濃度越高。
2. 空間大小：室內空間越大，濃度越低。(總不能叫大家都買個千坪豪宅吧？)

另外要記得，致癌物質的《劑量-反應 關係》(Dose-response relationship)，在健康風險評估上，和非致癌物最大的差別就在於致癌物是沒有「閾值」的。

所以自己要住的，你自己要求濃度再低都不為過。
(不過防蟲防蛀，又是另外一個議題了！)

寫在最後

冬天到了，最近有裝修房子的人，應該很苦惱吧！到底是要開窗還不開窗？
不開窗是甲醛吸到飽；開窗是PM2.5吸到飽！

這樣只能砸大錢裝「全熱交換機」了...(被揍飛)

還是建議在剛裝修完成後，保持室內通風，隔一段時間再入住會比較安全。

最後和大家分享個冷知識，在防皺布料中也含有甲醛，如果皮膚比較敏感的族群，記得少穿，不然就是買回家之後，多洗幾次再穿，以免接觸皮膚的濃度過高。

◎ 補充資料：

經濟部標準檢驗局公布市售「木製板材」檢測結果 2017-11-09
https://www.moea.gov.tw/MNS/populace/news/News.aspx?kind=1&menu_id=40&news_id=75440

經濟部標準檢驗局 103 年度自行研究計畫
「再構成木材」－甲醛釋出量檢測之探討
https://www.bsmi.gov.tw/wSite/public/Data/f1448612667325.pdf

有興趣可以查查全熱交換機的運作原理，不過這個坑真的很大，要小心。

幼兒園戰爭

小朋友也到了要上幼兒園的階段了，因為以前我只有念大班，所以一直不以為意，是最近被太太逼著，才慢慢對這塊有所了解，也把看了許多不同型態的幼兒園，來簡單說明一下。

※ 公幼：

便宜！
(我只記得便宜，因為其他的說要等抽到籤再好好問問，不然一直說明，又沒抽到很累...><)

不過離家近的小班開很少，大班的班數比較多，所以去登記抽籤的時候，老師就有說小班的中籤率不高，要有心理準備...(果然抽獎運不好的我，就沒抽到了)

※ 私幼：

參觀這塊時，真的感受到天與地的差異，原來M型社會，從幼兒園就可以差那麼多！

《語言教學》

不外乎就是雙語(國/台；國/英)、全美語，有些還跟你說會上日語！還有什麼美語是外師教學或是本國老師教學的差異。

不過，台灣的幼兒園，常會把語言課程和語文課程搞在一起，可能早早就教你要認字(讀)、寫字(寫)，讓爸媽可以在親友間炫耀，你看我們家這個天才！而忽略了把聽、說的基礎打好，美語更是如此。

《才藝課程》

美術、勞作、烹飪、音樂、科學實驗；我咧，現在小朋友真是太競爭了！我記得大班時玩到一台八位元的電腦，就已經是最酷的活動了，現在玩那麼大！

《體能課程》

這塊只有極少部分的幼兒園會重視，很多就是到遊樂設施放風，或做做體操；有看到體能教案時，真是驚為天人！大部分都會塞一堆才藝課比較多。

也難怪，有時候帶小朋友在公園玩耍時，還有會阿婆來問說：「你有沒有開體能課程呀？你是不是什麼體育老師呀？」看來大家都很缺體能課呀！

《師生比》

就和護病比一樣，羊毛出在羊身上，不過每一間老師給人的感覺都不同，其實在參觀時也是很有趣的體驗。(OS：是看病看上癮了，動不動就觀察每個人的感覺)

《設備》

因為職業病現場訪視做多了，去每間幼兒園，都會去評估一下現場的通風、採光、建築物的結構、動線、洗手枱的設置；畢竟幼兒園的主要危害就是「生物性危害」。(不過我們家那隻比較CARE有沒有遊樂區可以玩！)

不得不說，光是通風就會讓我想把好幾間刪掉！超悶！冬天怕小朋友冷，窗戶不敢開，室內整體換氣超差...超想去統計這樣流感和腸病毒的盛行率。而肯砸錢的，竟然是裝全熱交換機...而且是整棟！

《教育理念》

靠，才小班，談什麼教育理念？小朋友不是開心玩耍就好了嗎？絕大部分的幼兒園都不會提到這塊，不過參觀到一間超奇芭的，為了這事，還特別開一場座談會。相信有參加到的，都一定覺得自己是失格的爸媽...把養育當成是教育。

※ 寫在最後：

看了那麼多家之後，我再也不敢說，幼兒園不是都一樣嗎？小朋友送去也只是一直玩，差不多啦！

我覺得台灣的幼兒園，最後一定會變得像日本一樣，還要有什麼入學面試之類的；因為現在孩子生得少，雙薪家庭又多，在越來越M型的趨勢下，好的幼兒園，一定會大家搶破頭。(其實現在已經有這種感覺了，好幾家都說我們早就滿了，來參觀也沒用，就沒有名額了！)

我認為在幼兒園學到團體生活，應該最重要的事情，畢竟之後還是要丟到社會的大染缸裡，父母也不可能保護他們一輩子。只是現在台灣的消費者意識抬頭，造成怪獸家長好多，老師們越來越不敢管教，有時候都覺得總有一天，教育也會和醫療一樣崩壞。


附錄：
A. 你知道其實台灣的幼兒園也是有課綱的嗎？
幼兒園教保活動課程大綱
http://www.ece.moe.edu.tw/?p=5432

B. 我個人很推薦的幼兒運動書籍
0~6歲潛能開發親子遊戲書
http://www.books.com.tw/products/0010713699

稻米中含砷？！ ~ 認識有機砷和無機砷

這個議題已經不是第一次被新聞拿出來吵了，今年年初就被拿出來說過！
不過隨著「衛生福利部食品藥物管理署」第2次預告「食品中污染物質及毒素衛生標準」草案。再次被大家所注意到這件事。

來看看相關新聞的連結：

2017/11/22 TVBS： 無機砷恐致癌　嬰幼兒米食將訂新標準

http://news.tvbs.com.tw/health/820795

2017/02/08 BBC中文網：專家：小心米飯中的砒霜 改變烹調方法

http://www.bbc.com/zhongwen/trad/science-38913626

2013/05/16 大紀元：稻米含砷 農委會：台灣米沒有

http://www.epochtimes.com/b5/13/5/16/n3872938.htm

2009/11/20 農業藥物毒物試驗所：水稻不會吸收鉻、砷而累積於稻米中對人體產生毒害

https://www.coa.gov.tw/theme_data.php?theme=news&sub_theme=agri&id=3542

要談這個議題之前，我們先來了解砷的毒理特性吧！

砷的種類？

分為兩大類：「有機砷」和「無機砷」

【有機砷】：

在動物和植物體內的砷，和碳與氫形成有機砷化合物。海產中的含量較高，但大部份是一種名為砷硼烷的有機砷，對人體無害。附帶一提，在砷作業的特別危害健康檢查中，尿中砷的值，可能會被最近攝取較多海產所影響，而造成偏高的狀況。

【無機砷】：

在大自然中，砷與氧、氯和硫形成無機砷化合物。存在於土壤和礦物質中，可能進入空氣、水和陸地。而無機砷中的「三氧化砷」（Arsenic trioxide），就是俗稱的砒霜，相信和我差不多年齡的，看一些古裝劇都會有用砒霜殺人的橋段吧？

如何會暴露到砷？

【工作暴露】：

製造合金，用於硬化電池的鉛板，電纜線的包覆，殺蟲劑之製造，皮革鞣皮與剝製之防腐劑，木材之防腐，砷化氫 (AsH) 氣體用於半導體工業中。

【日常生活】：

食物、水、空氣即含有微量的砷會被攝取。吸入砷處理過的木材產生的木屑或燃燒其產生的煙霧。

砷的危害

有機砷基本上對人體無害，在此討論的都是無機砷的危害。

【急性中毒】：

吸入高濃度的無機砷會使人喉嚨痛或肺部刺激。攝入非常高濃度的砷可能導致死亡。而暴露於低濃度的砷中可能導致噁心嘔吐、白血球和紅血球的產生降低、心律異常、血管受損和手腳末端有「針刺痛」感覺。

120mg 的三氧化砷(砒霜)即可導致死亡。

急性砷化氫暴露，會導致血管內溶血(intravascular hemolysis)；當病人出現腹痛、血紅素尿及黃疸等三大症狀時 (triad)，應強烈懷疑是砷化氫暴露所引起。

【慢性中毒】：

在台灣最廣為人知的，就是「烏腳病」了，是由於攝取了被砷污染的井水所致。慢性砷暴露導致之皮膚病變很常見。色素沈著(hyperpigmentation)呈淡褐色至青銅色，彌漫且均勻出現，伴隨脫色斑也很常見。

【致癌性】：

砷被確認為人類的致癌物質之一。國際癌症研究組織 (IARC) 已經在1980年與1987年，分別確認砷為第一類的致癌物質，會導致人類皮膚癌、肺癌、淋巴癌、膀胱癌及肝血管瘤等。

砷的容許劑量

美國環境保護署(U.S. EPA)已設限飲用水中含砷的最高限值為0.01 ppm。

美國環境保護署(EPA)的資料，砷的每日容許攝取量(Tolerable Daily Intake；TDI)為0.0003 mg/kg/day，每人每日攝入低於此量，則終身無受毒害之虞，換算下來60公斤重成人每日砷可容許攝取量為0.018 mg。

台灣勞工作業環境空氣中有害物容許濃度標準規定，砷及其無機化合物工作場所中八小時日時量平均容許濃度(PEL-TWA)為0.01 mg/m3，有機砷化合物則為0.5 mg/m3。

回到我們今天要談的飲食中的含砷量吧！

繞了一大圈，我們回來看看既然食物、飲水、空氣，都可能有砷存在，那來看看有沒有相關的文獻統計其中的含量吧。

根據這篇文獻，可以看到米飯類的砷含量的確較高，不過像肉類、果汁等等，也都含有砷。

Schoof, R. A., et al. "A market basket survey of inorganic arsenic in food." Food and Chemical Toxicology 37.8 (1999): 839-846.

網路上有人把結論用精美的圖片展示

再來，根據這篇文章的數據，美國人每日攝取到的砷，其實占最大比例的，不是米飯 (當然也要考慮到他們的飲食習慣)。

Xue, Jianping, et al. "Probabilistic modeling of dietary arsenic exposure and dose and evaluation with 2003–2004 NHANES data." Environmental health perspectives 118.3 (2010): 345.

 蔬菜 24%；水果和果汁 18%；米製品 17%；啤酒或紅酒 12%；其他穀類 11%；肉/蛋 5%

在2016年4月，美國FDA制定了嬰兒米製品的砷劑量上限為「100ppb」。(台灣應該是參考美國的值)
https://www.fda.gov/Food/FoodborneIllnessContaminants/Metals/ucm319870.htm

美國FDA還有研究市售蘋果汁的含砷量，結論是安全的。
https://www.fda.gov/Food/FoodborneIllnessContaminants/Metals/ucm280209.htm

另外，還有研究西洋梨果汁的含砷量 (是不是預算太多呀？)
https://www.fda.gov/Food/FoodborneIllnessContaminants/Metals/ucm275452.htm

2010年聯合國糧農組織/世界衛生組織聯合食品添加物專家委員會(FAO/WHO JECFA)，在評估無機砷的毒性後，訂定增加0.5%肺癌發生率之低基準劑量(Benchmark Dose Low, BMDL0.5)為「3.0 µg/kg bw/day」。

而同一份資料中，只有孟加拉 (Bangladesh)和智利 (Chile)，有那麼高的飲食暴露

資料連結：
http://apps.who.int/food-additives-contaminants-jecfa-database/chemical.aspx?chemID=1863

結語

扯了那麼多，是不是快昏頭了？

簡單說一下結論，以目前的研究報告，的確米的含砷量會比其他的食物高，但真的要吃到對身體有健康風險，真的還不至於。

而無機砷，在稻米的根部、稻梗及表皮的含量較高，所以糙米中砷的含量會比白米高。

Raab, Andrea, et al. "Cooking rice in a high water to rice ratio reduces inorganic arsenic content." Journal of Environmental Monitoring 11.1 (2009): 41-44.

但也不用因此完全不敢吃糙米，特別是糖尿病患者，白米的升糖指數較高，可能會造成血糖控制不佳。

台灣的稻米，在之前的規範中，重金屬只有測「鉛、鎘、汞」，如果這個草案通過，可以規範砷的含量，對於民眾而言，就更多一層保障，是大家所樂見的。

總之，飲食的多樣化，避免同一來源的污染物累積，是選擇食物的大方向，也可以攝取到更多元的營養素。

最後，提醒在職場中可能會接觸到無機砷的勞工，你們才是高風險群，與其去計較今天要不要多吃一碗白飯，不如更注意工作現場危害的控管和個人防護具的使用。

乾洗業的職業風險

相信大家多多少少有衣服送洗的經驗吧？
或是你衣櫃中的衣服，有些是不能水洗的？
什麼！都沒有嗎？
不然至少也聽過「乾洗」這個辭吧？

既然要談乾洗業，那我們就來了解一下什麼是乾洗吧！

乾洗的原理

乾洗只是不用「水」而已，而是用其他的溶劑取代，並不代表衣物不會溼唷！
目前常用的溶劑有以下三種：

1. 含鹵素的碳氫化合物：四氯化碳、三氯乙烯、四氯乙烯 (目前以四氯乙烯最常見)
2. 石油系溶劑：內含烷類、苯、甲苯、二甲苯等 (俗稱乾洗油)
3. 液態二氧化碳

根據環保署的統計，在台灣目前有97%的業者使用石油系溶劑，而其餘於3%則使用四氯乙烯。和歐美國家，以四氯乙烯為主要溶劑的情況大不相同。

※ 註：台灣常用的石油系乾洗溶劑為中油的乾洗油，物質安全資料表的主成分為以下幾種

『二甲苯、辛烷與壬烷』

因為乾洗需要特別的機器來進行，所以價格較水洗昂貴。而乾洗機的構造各有所不同，原理類似家中的洗衣機，不過洗出來的溶液，需經過濾、吸附等工法，再回收利用；且在烘乾過程中，產生的揮發性有機氣體，也要適當排氣或回收，否則會對環境及作業員造成危害。

在台灣可以看到的機種操作方式有以下幾類：

(1)洗脫分開

(2)洗脫一體

(3)洗脫一體＋烘乾機(無回收)

(4)洗脫一體＋烘乾回收機

(5)洗脫烘三機一體

有興趣的可以看看下面這段影片的介紹，是三機一體的類型，乾進乾出，不用另外晾乾或烘乾，造成揮發性有機氣體逸散。

乾洗的流程

乾洗作業大約可分成四個步驟：

可能遇到的危害列於【】中

※ 因為四氯乙烯為列管的化學品，所以使用四氯乙烯的乾洗機，污染防制技術屬於密閉式冷凝回收系統，部分機種還加裝環保碳槽，以活性碳吸脫附方式吸附未完全冷凝回收之溶劑，並將吸收在活性碳脫附冷凝。成本相對高，目前多以大型的乾洗業者採用。

1. 衣物前處理：

衣物乾洗前先以去污溶劑噴灑於沾有污垢之衣物上，使衣物上之污垢溶於有機溶劑中。

【作業環境人員會因噴灑去污溶劑接觸到揮發性物質】

2. 清洗、溶劑脫除：

主要乾洗程序，利用有機溶劑於乾洗機內將衣服清洗、並在乾洗機內將衣服上之有機溶劑脫除。

【有機溶劑可能由乾洗機內揮發而造成工作人員之暴露】

3. 烘乾/晾乾：

衣物經清洗、溶劑脫除後，大約10~30%之乾洗溶劑殘餘在衣服內（殘留量視衣物質料不同而異)，然後利用烘乾或晾乾程序將殘餘乾洗油完全去除。

【以自然方式晾乾或至烘乾機烘乾時，若有殘留於衣物上的乾洗溶劑將直接逸散】

4. 整燙：

乾洗衣物送交客戶前需先經由整燙程序，以保持衣物之平整與美觀。

【整燙時接觸衣服時間較長，若前兩項作業中有乾洗溶劑殘留，作業人員會受到揮發性物質之暴露】

可能暴露的危害

A. 石油系溶劑 (乾洗油 / Stoddard Solvent)

乾洗油，又稱為「斯多德爾溶劑」(Stoddard Solvent)，其在美國註冊的商品名是Texsolve S®與Varsol1®。暴露於空氣中的斯多德爾溶劑會影響神經系統以及造成暈眩、頭痛或動作反應趨緩。斯多德爾溶劑也會造成眼睛、皮膚或喉嚨的刺激。

美國職業安全及健康管理局（Occupational Safety and Health Administration, OSHA）規定每日工作時數8小時，一週工作時數40小時的工作場所，其空氣中斯多德爾溶劑含量限制為500 ppm。

美國國家職業安全及健康研究所（the National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH）建議每日工作時數10小時，一週工作時數40小時的工作場所，其空氣中斯多德爾溶劑含量不得高於60 ppm。

台灣勞工作業環境空氣中有害物容許濃度標準規定，工作場所中八小時日時量平均容許濃度(PEL-TWA)為100 ppm，525 mg/m3。

而中油乾洗油的物質安全資料表的主成份有：二甲苯、壬烷、辛烷，可再詳閱其危害特性。

B. 四氯乙烯 (Tetrachloroethylene, Perchloroethylene, PCE)

四氯乙烯是一種高揮發性的有機溶劑，因為其優良的親脂性，因此被使用為金屬表面，電子零組件的去油污溶劑，和衣物的乾洗溶劑。

因為目前使用四氯乙烯溶劑之乾洗機所需的購置資金和營運成本比較高，因此不是一般家庭式或小型的洗衣店所能負擔的，在國內僅有約3% 的乾洗業者使用四氯乙烯作為乾洗溶劑，其餘的大多使用石油系的乾洗溶劑。

使用四氯乙烯作為乾洗溶劑雖然大為降低了火災爆炸的危險，毒性也比早期使用的含鹵素碳氫化合物溶劑低，但有神經性的危害。

高濃度的四氯乙烯（特別是在密閉、通風不良的區域）會造成暈眩、頭痛、嗜睡、意識混亂、噁心、說話及行走困難、失去意識和死亡。重複或是大面積的皮膚接觸可能會造成刺激。

四氯乙烯會被儲存在體內的脂肪裡，並且緩慢地被釋放到血液中，四氯乙烯在嚴重暴露過後的幾週中可在呼吸裡被偵測到。

國際癌症研究機構(International Agency for Research on Cancer, IARC)，將四氯乙烯列為Group 2A：對人類可能為致癌物。

美國職業安全及健康管理局(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)訂定四氯乙烯的暴露限制，每天8小時工作時數或是每週40小時工作時數為100 ppm 。

美國國家職業安全及健康研究所 (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH)建議四氯乙烯應當做可能的致癌物質處理，也建議工作場所空氣中的濃度應盡可能的越低越好。

台灣勞工作業環境空氣中有害物容許濃度標準規定，工作場所中八小時日時量平均容許濃度(PEL-TWA)為50 ppm，339 mg/m3。

C. 火災風險

國內業者以石油系的乾洗溶劑為主，其烘乾時的廢氣中，乾洗油的濃度較高，而冷凝回收烘乾機的成本又高，再加上在前處理時，可能會用到更低閃火點的去漬油，都造成隱藏的火災風險。

D. 人因工程危害

在整燙及晾衣，都是重覆性的動作，長期累積下來，可能會造成相關的肌肉骨骼危害。另外，在搬運衣物時，負重可能的影響，也要十分注意。

結語

乾洗店隱身於大街小巷中，很多經營的模式都是家庭式，在職業安全上，難免因為成本的考量，或是根本不知道有這些風險，而暴露在危害之中。在乾洗機台無法更新的情況下，我認為「通風」就是一個很重要且有效降低有機氣體危害的改善。(當然，會不會影響到週遭的住戶，就要請工業通風的專家們給予建議了)

對於一般民眾來說，從乾洗店拿回來的衣服，不要急著收進衣櫃之中，可以放置於通風處一陣子再收起來，減少有機氣體的濃度。才不會衣櫃變成毒氣櫃，每天在臥房吸著滿滿的VOC (揮發性有機化合物)。

延伸閱讀：

1. 美國勞動部職業安全與健康局 ~ 乾洗業的風險辨識

https://www.osha.gov/SLTC/drycleaning/hazards.html

2. 勞研所計畫 ~ 衣物乾洗作業環境調查與現場輔導

http://ebooks.lib.ntu.edu.tw/1_file/ilosh/2016080301/2016080301.pdf

3. 美國疾管局 ~ 乾洗業控制四氯乙烯暴露，工業通風篇

https://www.cdc.gov/niosh/docs/hazardcontrol/hc19.html

哪些職業的「肺癌」風險較高？

癌症，在國人十大死因中，已經穩坐第一名的寶座很久了！在民國105年(西元2017年)的統計資料指出，肺癌是癌症死因中的第一名。

資料來源：衛福部 (連結在此)

其實這篇想了很久要不要寫？一方面，是怕造成相關職業勞工的恐慌；另一方面，是怕跑到職業病科門診要求做職業性癌症判定的人變多，害各大防治中心的業務量大增。

不過就像之前說的，「無知則無懼」，還是希望勞工能正視自己工作環境可能暴露到的危害，即便有疾病發生，也能早期診斷，適當治療；如果確定和職業相關，在和病魔奮鬥之際，也多一筆勞保來的經濟支持。

本篇的資料，主要來自於國際癌症研究機構(IARC)，於2012年發表的文獻。

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans [Accessed April 15, 2012]; A review of human carcinogens: chemical agents and related occupations. 2012 vol. 100F.

哪些職業的風險較高？

依據文獻中所提，有以下幾種：

1. 煤氣化 (Coal gasification)
2. 焦炭製造 (Coke production)
3. 鋼鐵鑄造 (Iron and steel founding)
4. 鋁的生產 (Aluminum production)
5. 煙囪清掃工 (Chimney sweep)
6. 使用煤焦油瀝青鋪路或鋪屋頂 (Paving and roofing with coal-tar pitch)
7. 油漆工 (Painting)

讓我們分成兩大類，詳述於下：

煤氣化 (Coal gasification)；焦炭製造 (Coke production)；鋼鐵鑄造 (Iron and steel founding)；鋁的生產 (Aluminum production)；煙囪清掃工 (Chimney sweep)；使用煤焦油瀝青鋪路或鋪屋頂 (Paving and roofing with coal-tar pitch)

這一類的職業，主要的危害物質為多環芳香烴碳氫化合物 (PAHs)。

多環芳香烴碳氫化合物是一百多種不同化學物質的合稱，當煤炭、燃油、瓦斯、垃圾或其他有機物質(如：菸草或肉)燃燒不完全時就會形成，PAHs常被發現於含有兩種或以上物質的混合物，例如煤灰。而其中已經有許多項，被IARC列為一級致癌物質。

那什麼情況下，有可能會接觸到PAHs呢？(資料來自國衛院毒理資料庫)

• 在工作場所(如：焦煤廠、瀝青廠、煙薰爐、焚化爐)吸入含有PAHs的空氣。
• 吸入來自菸煙、木材燃燒煙霧、汽機車廢氣、瀝青道路或農業燃燒廢氣中含有PAHs的空氣。
• 接觸有害廢棄物處理廠的空氣、水或土壤。
• 食用烤的或焦的肉類；受汙染的穀物、麵粉、麵包、蔬菜、水果及肉類；加工過的醃製食物。
• 飲用受汙染的水或牛奶。
• 襁褓中的嬰兒可能因為食用居住在有害廢棄物處理場附近母親的奶水而接觸PAHs。

美國職業安全衛生署(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)規定空氣不得超過0.2 ㎎/m3，而對含有PAHs的礦物油氣則定期允許暴露量為5 ㎎/m3，在連續八小時的暴露中。

美國國家職業安全及健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH)建議有煤焦油製品有關的工作場所，其空氣中PAHs的含量每日十小時內不應超過0.1 ㎎/m3，而標準也因含有PAHs物質的不同而異，例如：煤炭、煤焦油、礦物油，皆有不同標準。

油漆工 (Painting)

除了在前一篇「油漆工的職業風險」提過的顏料中的六價鉻之外，還有許多的物質都有風險，條列於下：

• 抗污劑 (anti-fouling agents) 中，可能會含有無機砷
• 補土的材料，可能會含有天然的滑石粉，其中有石棉的成分
• 顏料中，可能含有鎘、鎳等重金屬
• 在施作防水工程時，會接觸到煤焦油 (Coal tar) 或 煤焦油瀝青 (Coal-tar pitch)
• 牆面在打磨拋光時，會有含矽的粉塵

現在因為健康意識的提高，油漆大多使用水性漆，其中的危害物質已經減少很多。然而，很多老師傅仍在第一線工作，他們之前暴露的危害物質，都可能造成疾病，不可不慎。

結語

簡單來說，就是有接觸到爐子的 (不論是燃燒或是清理裡面的廢棄物)，就要注意，或是有接觸到重金屬的物質。

職業性癌症的認定不易，因為癌症的發生，常常需要十幾年的時間；而當疾病發生後，要如何去重建之前的暴露情況，往往是很大的問題。(就像油漆工可能拿不到20年前他所使用的油漆，更別提去分析裡面有的成份。)

相信沒有人願意用健康，去換那一些金錢上的補償；所以，請多認識你工作中的風險及危害，雇主也應該提供一個安全的工作場所。

職業安全衛生，需要大家一起努力，單靠任何一方，都是事倍工半的。

「研磨及鑽孔」的職業風險

什麼是研磨及鑽孔的製程？

研磨及拋光是使工件產生平滑鏡面的精密技術，其目的在於使表面粗糙度及平坦度到達一定的可容許範圍，常被廣泛的使用在硬脆金屬、陶瓷、玻璃及晶圓等材料表面的精密加工。

鑽孔是一種切削加工方式，利用鑽頭在固態材料上切削或是加大圓形截面的孔。鑽頭是旋轉型的切削刀具，多半有多個切削刀刃，在鑽孔時鑽頭會受壓接近工件。壓力及轉速迫使鑽頭穿過工件，留下圓孔，而切屑也會從圓孔中脫落，在較深的鑽孔時多餘的切屑無法離開鑽孔，在此情形會使用切削油，方便切屑排出。

可能會接觸到什麼危害？

A. 手工具的振動

在坊間的小工廠常見到許多手工具的使用，而為了使研磨或鑽孔的物件，可以穩定固著於工具上，使用時的振動，絕大部分由使用者的手部接收。可能會產生白指症（Vibration-induced white finger，VWF）；而局部的振動，也會使得腕隧道症候群（Carpal tunnel syndrome，CTS）的風險上升。

註：簡單介紹一下白指症

在1900年代初期，開始出現使用振動工具與手部血管痙攣（vascular spasm）的相關報告。其後相關研究及調查陸續發表，而振動引起的白指症（Vibration-induced white finger，VWF）或稱為振動症候群（Vibration Syndrome）亦開始廣為人知。

VWF主要症狀為手指等末梢部位出現指尖或手指全部發白、冰冷，同時產生針刺、麻木、疼痛的感覺，常因劇烈振動而影響皮下組織，使血管痙攣、血液循環變差、血流量減少而發作。由於VWF為一複雜現象，其正確病理原因尚未為人知，懷疑係手部長期暴露於振動及寒冷環境下所造成，故白指症常見於寒冷環境中使用振動手工具的工人。

引用自 ResearchGate 

B. 切削油

金屬加工作業所使用的切削油可分為油性切削油、水溶性切削油、合成切削液三類。

1. 油性切削油：以粘度低的礦物油為基底，混合其它添加劑製成，使用時不需稀釋。

2. 水溶性切削油：是由礦物油、乳化劑、防銹添加劑及防腐劑和消泡劑等其他添加劑所組成。

3. 全合成切削液：是由聚合物、有機物、無機物與水混合而成。這是完全沒有油成分的切削液，因為不具潤滑能力，一般只能用於單單需要冷卻性能的研磨加工時。

其主要造成的危害，就是接觸部位的刺激性，常會造成刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis) 。

C. 噪音

研磨和鑽孔都可能會產生較大的噪音，然而在作業現場常常都沒看到有人配戴聽力防護具；所以造成的最大危害就是噪音性聽力受損。一般會從高頻聽力開始受到影響，多數勞工都是沒有感覺的。

(延伸閱讀：噪音性聽力傷害)

D. 硬金屬刀具

因為對物料的強度需求，目前使用來研磨及鑽孔的刀具，主要使用硬度僅次於鑽石的硬金屬(硬度約為鑽石的90-95%)，其成分主要為碳化鎢(約80%)及鈷(10-20%)，另外會依需求加入鎳、鈦、鉭、鉻等金屬，微調其物化性質。

在處理物料的過程中，除了物料本體所產生的粉塵微粒外，刀具磨損亦會有硬金屬的粉塵出現，長期暴露的結果，可能會產生職業性硬金屬肺病 (Hard metal lung disease)。

註：硬金屬肺病簡介

這個疾病最早是由德國人在1940年提出的，主要是在硬金屬作業的工人，產生一種廣泛性、進行性的肺纖維化疾病，稱為硬金屬病(Hard metal disease)。其後，就開始有很多名詞會混用，如：硬金屬塵肺病(Hard metal pneumoconiosis)、巨細胞間質性肺炎(Giant cell interstitial pneumonitis)、鈷肺病(Cobalt lung)。

其實，這些名詞都不是很準確，硬金屬肺病和一般的塵肺病不同，除了懸浮微粒的累積之外，還有一部分的過敏反應，反而比較像是過敏性肺炎；而巨細胞間質性肺炎，並不單純在硬金屬肺病的個案中呈現，而且有些個案，不一定有做肺部的切片或支氣管灌洗採樣；鈷肺症則是因為單純的鈷暴露，較不會引起肺纖維化的情況，還需要其他硬金屬中的成分協同產生病變。

要怎麼預防？

A. 振動

1. 減少暴露時間：依據「職業安全衛生設施規則」規定，勞工每日振動暴露時間限制如下表。

2. 工作輪調：避免勞工持續做同一性質工作，以減少累積性傷害。

3. 防護具：如減振手套

4. 避免低溫作業、注意手部保暖

5. 工具的保養及維護

B. 切削油

1. 防護具：可能噴濺到的部位，都應該保護起來；即便接觸到，也應該要儘速沖洗。

2. 隔離及局部排氣：如果使用的量大，作業時可能產生油的霧滴，就需要做好隔離及局部排氣。

C. 噪音

1. 工程改善，工具適時保養

2. 聽力防護具的配戴

3. 減少暴露時間：依據「職業安全衛生設施規則」規定如下。

D. 硬金屬粉塵

1. 工程改善：減少粉塵的產生，加強粉塵的收集

2. 個人呼吸道防護具

3. 員工教育訓練：及早發現、正確治療。

註：硬金屬肺病的治療

症狀輕微時，只要移離硬金屬粉塵的工作場所，便會痊癒；症狀嚴重時，應使用類固醇療法，如治療效果不佳，則應考慮免疫抑制劑。若已進展為肺纖維化，治療後，仍會有永久性的肺損傷。

結語

其中最難發現的應該首推「硬金屬肺病」了吧？在訓練的過程中，也只看到了兩例勞工被確診。

硬金屬肺病要確定診斷需要確定職業暴露史，很多現場的人員根本不知道自己暴露了什麼危害。另外還需要有病理報告來佐證。即便在確定會使用硬金屬的工廠中，真的出現典型的硬金屬肺病的個案也是少之又少。除非在工廠的環境安全衛生真的很差時，出現的比例才會增加。所以真正看到的病例，往往只是冰山一角。

另外，還要考慮「健康工作者效應」(Healthy worker effect)，很多工人在疾病發展到那麼嚴重之前，就已經因為身體因素申請離職了，真正會做到產生硬金屬肺病甚至是肺纖維化的比例就更低了。

最後，還是老話一句，有空還是去搞清楚你的職業中，可能暴露到什麼危害物質或是風險；不然常常都是如果在早期發現症狀，減少暴露就能痊癒的個案，真的在門診看到時，都是不可逆的傷害了！

從診間到職場 ~ 談職醫訓練的心路歷程

有看過「廠醫採購指南」一文的，應該知道目前職業醫學專科醫師的訓練，分為兩種：
進入職業醫學科，從住院醫師開始訓練，最短受訓年限為3年：如台大
拿到其他專科醫師後，申請職業醫學臨床訓練，最短受訓年限為2年：如長庚

在這兒廣告一下，林口長庚醫院職業醫學科，也要開始招募住院醫師囉！讓有志從事職業醫學的醫師，不用一路忍耐到拿完專科才報名；PGY結束，就可以來羅錦泉主任的門下受訓了！

2017年度，報名由此去→ https://www.cgmh.org.tw/asproot/rdoc/doc.asp
(網頁有點簡陋就是了，不過這正是長庚勤勞樸實精神的體現！)

好了，廣告打完了，接下來就聊正經的了；以下只代表我自己對訓練過程的感觸和想法，不能代表所有職業醫學專科醫師。

跨出診間，走進職場 ~ 從臨廠服務產生興趣

我是到家庭醫學科主治醫師第二年，才決定修職業醫學的；比起現在許多學弟妹，可能家醫專科一拿到就開始進修，晚了好幾年。大家也常問我，怎麼突然會想修這一塊？

在林口長庚家醫科的訓練中，住院醫師是不會碰到臨廠服務這一塊的，最多就是去協助廠區的健檢業務，那時候，腦子裡根本搞不懂職醫是什麼？如果那時候問我，可能也答不出個所以然。(內心OS：老師，不要把我叫回去重修呀！)

一直到升主治醫師後，才開始有被分派到執行臨廠服務；隨著年資的增加，接觸的行業別也越來越多，是越做越有興趣。

這時候，就抱持著一個很單純的想法：做職業醫學這塊，可以深入接觸到很多不同行業的人；讓病歷上每次都要填寫的職業別，不再是單純的文字，而可以在腦中浮現他們工作的細節。

進入計畫，懵懂無知 ~ 感謝老師的賞識

我已經忘了當時面試「林口長庚職業醫學專科醫師培訓計畫」時，羅老師問了我什麼？我只記得當初向家醫科的主任申請想進修職業醫師，他就幫我安排時間和羅錦泉醫師面談。現在僅存的印象就是填著長長的入會申請書，還有交 保護費 入會費！(看我當時有多緊張，真的全都忘光光)

再來就是看著一份空白的學習護照發呆！那麼多東西，要在兩年內完成...真的做得到嗎？
(如果有在看前面網誌的文章，就知道這份學習護照，最後變成一本資料夾！)

現在回想起來還是覺得不可思議，人的潛力真是太強大了。

五湖四海，一期一會 ~ 各種專科，激盪出不同火花

因為訓練的成員，都已經有自己的專科了，所以跟診時，大家都可以針對自己的專長提出意見，簡直就像是一個小型的跨科會議；在我受訓時，最多有以下這些科別的專科醫師同時在受訓：家醫科、心臟科、耳鼻喉科、血液腫瘤科、急診科、胸腔科。

我想，這種多元性，在其他醫院也不常見，讓我們在討論每一個病例時，角度可以更多元，也可以更深入。另外，也多認識了許多新的朋友，是意外的收穫。

紮實訓練，分身乏術 ~ 修課、跟診、自己的臨床業務、家庭

在進修的過程中，因為個人生涯規畫，從長庚醫院離開，到診所服務；也十分感謝診所的老闆，在我進修的過程中，讓我的門診時間可以很彈性地調整，以配合那塞到不能再滿的行事曆。

另外，家人的支持，無疑是另一個最大的助力；在開始進修時，第一個小朋友已經出生了，而在修業第二年時，第二個小朋友也一起來湊熱鬧。已經不敢去回想那段時間是怎麼過來的了！好像全部的事情都卡在一起，真是辛苦老婆了。

有人會好奇究竟進修會有多忙？真的有那麼多事嗎？有興趣的，可以上「中華民國環境職業醫學會」官網，來下載學習護照看看。(連結在此)

除了前面看到的那本文書作業外，主要就是修課和跟診了！

修課的部分，就有6堂至少2學分的課程：毒物學、環境職業病、流行病學、生物統計、工業衛生、環境醫學專題討論。

跟診更是多到數不清楚！條列如下：
職業醫學科：100診

職業神經科：至少12診

職業皮膚科：至少12診
其他專科：我是去高壓氧以及工作強化中心 (工作能力強化&職業輔導評量)
廠區的訪視：至少10廠，還要有不同危害風險

不過，對我來說，跟診的收穫也很大；畢竟當上主治醫師之後，真的沒什麼機會去其他科別跟診 (或是說面子拉不下來？)。而且因為臨床的經驗也多了，跟診過程中，和實習醫師時期，看到的東西完全不同！現在回想起來，心情還是很興奮呢，學到超多東西的。

抽絲剝繭，追求答案 ~ 職業病現場訪視

當門診無法收集到足夠的資料或証據時，老師就會請個管師安排時間，到個案的工作現場看看。這也是訓練過程中，讓我最震撼的一部分。

雖然跟診的時候，羅醫師總是說：職醫就是應該走去每個現場；但真的有體會，是跟了職業病現場訪視後。從不到10人的小公司，到員工上千人的廠都去過；而現場的環境也是天差地別，有時候會驚訝於，這樣也可以當工廠？根本就是民宅！勞動安全的條件也完全不同。

即便是在我已經拿到職業醫學專科之後，還是會回去陪同進行職業病訪視；當然，有時會由我帶隊進行。每次還是都學習到很多東西。

勞資難題，尋求平衡 ~ 找到屬於自己的正義

在修業期間跟診時，其實勞方和資方的對立不曾少過；一開始，都會覺得千錯萬錯一定是雇主的問題，畢竟什麼資源都在他那裡，勞工何其弱勢。然而，慢慢地，就會看到一些問題是在勞方；而職醫夾在中間，只要評估的結果不符合任何一方的期待，出了診間門口，什麼難聽的話都聽過了。

而臨廠服務時，這種尷尬的立場，就更明顯了！勞工覺得你是雇主請來的，領雇主的錢，一定是要把我們權益犠牲；但是，如果為勞工說太多話，還真的有可能會面臨不續約的情況。

最後，就讓客觀的証據說話吧；我覺得職醫就像偵探一樣，有多少証據，說多少話；不要被先入為主的情緒所干擾，更不能屈服於之後可能沒工作的壓力。為勞資雙方的衝突，找到平衡點，重啟對話的契機。

盡力準備，為求完美 ~ 專科醫師考試

在寫這篇文時，學弟們，也正在努力準備著今年的專科醫師考試；考試分為筆試和口試，要先過筆試才能進行口試。因為應試的人員少 (每年大約10幾人) ，所以一天就知勝負了。

筆試沒什麼秘訣，就是好好看書；而口試的範圍很廣，從勞動法規、職業病鑑定、勞工體/健檢、臨廠服務，及臨床判讀都會入題。題目都很實務，就是看你平常有沒有好好在執行相關的業務。

口試中，我印象最深的是某位考官問我：「陳醫師，你現在在診所，怎麼會想修職業醫學？拿到專科之後有什麼用呢？」

我一直記得我的回答，雖然有些老梗，可是我還頗滿意的。
「我覺得職業醫學很有趣，可以讓我更貼近每個看診的病人；至於之後有什麼用？我也還沒想過，人生有很多事，都是徒勞無功的，不是嗎？至少我很享受這段訓練的過程。」

現在，職業醫學，仍然不是我收入的主要來源，但是我試著用自己的方式，讓更多人去了解、認識職業醫學，希望沒有讓這張專科證書蒙羞。

接觸「玻璃纖維強化塑膠 (FRP) 」的職業風險

要了解職業風險前，我們先來認識一下這個材質的特點吧！

玻璃纖維強化塑膠 (Fiberglass Reinforced Plastics, FRP) 是什麼？

主要是由「玻璃纖維」和「不飽和聚酯樹脂」（常見為苯乙烯樹脂）所組成

FRP的材質有什麼特性？

質輕、高強度、設計自由度高、熱安定性、良好的絕緣性、化學安定性；耐天候、抗腐蝕。

哪些產業會接觸到FRP？

遊艇製造、飛機零件、汽/機車零件、浴缸、冷卻水塔、化學桶槽、管道、球拍 (羽網球)、高爾夫球竿、安全帽/頭盔、醫療器材、建築加固補強、家具、電路板、服裝模特兒等。

FRP的成型加工方法為何？

A. 開模式(open-mold)

手積層製造 (hand lay-up)
噴塗製造 (spray-up)
真空袋製造 (vacuum-bag molding)
壓力袋製造 (pressure-bag molding)
壓力釜製造 (autoclave)
纖維連續捲取式製造法 (filament winding)
連續性拉出牽引製造 (continuous pultrusion)

B. 閉模式(closed-mold)

整合(匹配)式模具製造 (matched-die molding)
反應射出成型製造 (Reactive Injection Molding，RIM)
連續式積層製造 (continuous laminatinting)

其中開模式的技術門檻較低、成本也低，而又以「手積層製造」為最不需要特殊器械輔助的技法，所以在坊間最常使用，連遊艇製造業也常用到這個工法。

使用FRP，製造汽車保桿 (白色的就是玻纖布，塗上樹脂固化；層層堆疊上去)

但是，開模式因為作業沒有密閉，所以局部的排氣以及個人防護具要更加注意，以免造成長期暴露的職業傷害。

扯了那麼多，所以FRP可能造成哪些職業風險？

FRP 製程中所使用的化學物質相當的廣，包括：

1. 玻璃纖維 (fiberglass)

2. 樹脂 (resin)

3. 苯乙烯 (styrene)

4. 滑石粉：協助脫模

5. 添加劑 (additives)：

• 硬化劑 (catalyst)：過氧化丁酮 (Methyl Ethyl Ketone Peroxide；M.E.K.P.O)
• 促進劑 (promoter)：六氫化甲酸鈷(Cobalt Naphtenate)
• 促進助劑 (accelerator)
• 塑化劑 (plasticizer)
• 防老劑 (又稱紫外線穩定劑，UV stabilizer or photoinhibitor)等

因為苯乙烯在聚脂樹脂中的含量約佔有 40~50%，於 FRP製程中使用量相當大，過去國際上的健康效應探討，主要也都針對於苯乙烯；另外常會造成健康風險的就是玻璃纖維本身；分述如下：

※ 苯乙烯

短期接觸時，會有黏膜刺激性 (呼吸道、眼睛、皮膚等)。

吸入高劑量（高於環境一般可發現量之1000倍）之苯乙烯，可能會造成神經系統的一些影響，如：色視覺變化、疲倦、暈眩、反應時間變慢、精神無法集中或平衡問題。長期下來，會造成中樞及周圍神經病變。

暴露於非常高劑量苯乙烯之動物，被發現會造成其聽覺喪失。而暴露於高劑量苯乙烯之動物，被觀察到其鼻內腔的改變及肝臟損壞。動物或許對暴露於苯乙烯所產生的一些影響較人類敏感。

勞研所於民國95年的調查顯示，針對手塗積層作業的個人苯乙烯(styrene)暴露採樣結果，其濃度範圍介於0.22~160.14 ppm，平均濃度則為28.54 ppm，約有17.98%的個人採樣樣本超過我國苯乙烯的有害物容許濃度(50 ppm)。 [接近1/5的作業人員是超標的！]

在國際癌症研究組織 (IARC) 的分類為 Group 2B：對人類懷疑為致癌物。

註：IARC 分類

Group 1：  為人類致癌物。

Group 2A：對人類可能為致癌物。

Group 2B：對人類懷疑為致癌物。

Group 3：  無法判定為人類致癌物。

Group 4：  認為該物質並非人類致癌物。

引用自：http://www.compoundchem.com/2015/10/26/carcinogens/

※ 玻璃纖維

懸浮在空氣中的玻璃纖維會造成眼睛、鼻子、喉嚨及肺的疼痛，而當這些纖維接觸到皮膚也可能會造成不適，不過這些影響是可復原的，且會在停止暴露後的短時間內消失。

動物研究顯示重複吸入含有大量合成玻璃纖維的空氣會造成肺部發炎及纖維化，若長時間的發炎可能會造成肺及包圍在肺附近的胸膜緩慢地產生疤痕組織，這樣的影響稱為肺間質纖維化或胸膜纖維化。家中常作為絕緣的玻璃纖維並不會造成動物組織纖維化，但耐火陶瓷纖維卻導致動物組織纖維化危害。

一般民眾，不太可能因合成玻璃纖維而發展出長期肺部發炎或肺間質纖維化，除非您每天都接觸到非常多塵的環境且維持許多年。對於工廠中製造合成玻璃纖維作為家用絕緣材料工人的研究，並沒有發現異常數量的長期肺部發炎、呼吸問題及胸部X光的改變。

所以，在臨床上最常見的，就是玻璃纖維所造成的刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis)。

結語

臨床上見過幾個因為接觸苯乙烯，所造成的多發性神經病變，個案通常都不知道自己接觸不什麼化學物質！更不用提什麼防護具了，幾乎都是 全裸 在沒有保護的狀況下上工，也沒有什麼局部排氣。然後個案常常會說，以前師父就是這樣帶著做，也沒什麼問題呀？

剛好有機會去現場訪視，更是驚訝於工廠的環境，或是這樣說好了，竟然這樣也可以做為工廠。

我想，台灣的勞動安全，除了雇主要盡力之外，勞工也應該提升自己的安全意識；有時到工廠訪視，許多第一線的作業人員，都說不出自己會經手的化學品是什麼，那就不用問下面可能會有什麼危害了！

在日常生活中，害怕是來自於無知；但是在作業現場，我常看到的是：

無知則無懼！

如果你有緣看到這最後一行，請提醒身旁的朋友，把平常會用到的一些化學品，看起來看一下成份，或是查一下物質安全資料表；如果真的懶得查，問一下公司的環安衛人員；再不然，把相片傳到我的臉書粉絲頁，我幫你查！ 希望為國內的職業安全，盡一點力。

油漆工的職業風險

油漆，應該算是生活中常會接觸到的東西；
即便不請油漆工，有些人家中也會定期DIY粉刷一下。

今天，就讓我們來了解一下油漆工可能會面臨的職業風險吧。

油漆的工法及工序

1. 補土/填縫：牆面有較大的洞或是接縫處時，為了之後上漆的平整，會使用批土+石膏來增強固著性；而接縫處，則常使用AB膠 (主要成分為環氧樹脂，Epoxy)。

2. 打磨：像是工地的清水模，或是補土過後的牆面，會使用打磨機來進行大範圍的處理，讓牆面更加平整。

3. 批土：再把牆面不平整處來進行修補。

4. 研磨：使用砂紙或電動砂紙機進行小範圍的研磨

(前面過程就是補平、磨平、再補平、再磨平；為的就是要讓表面光滑平整，才好上漆)

5. 底漆 + 研磨：會上幾層也是看作業的需求而定，不過每上完一層，又要等它乾，再研磨一次，以求平整性。上底層是為了讓牆面更平整，也減少面漆的使用 (面漆比較貴)。

6. 面漆 (刷漆 or 噴漆)：刷的較費工，但較不耗漆；噴的則相反，所以材料費高。

可能會面臨的風險

1. 油漆本身：

油漆又分為油性和水性，現在因為環保意識抬頭，很多都是使用水性漆，使用時只要加水調合即可；然而，油性漆隔絕性較佳，有其好用之處，所以油漆工也常常會接觸到。

油性漆中，大多含有：壓克力樹脂、甲苯(toluene)、二甲苯(xylene)、甲醛(Formaldehyde)、醋酸乙酯、醋酸丁脂、乙二醇單丁醚、乙酸丁脂、顏料、稀釋劑。

甲苯會影響神經系統。低到中濃度的甲苯會導致疲憊、虛弱、喝醉酒狀態、記憶力降低、嘔吐、食慾降低和聽覺及顏色辨識度的減少。當停止暴露到甲苯後，這些症狀通常會消失。若短時間內吸入高濃度的甲苯，可能會感受到輕微頭痛、頭暈目眩及嗜睡。甲苯也有可能會導致意識不清甚至死亡。高濃度的甲苯可能會影響到腎臟。(這也是在地下室或通風不良處施作油漆作業時，常出工安意外的主要物質！)

二甲苯在短期或長期間的高濃度暴露可能導致頭痛、肌肉缺乏協調性、頭暈、神智不清和平衡感的變化。短期內人們暴露於高濃度的二甲苯，也可能導致皮膚、眼睛、鼻子和喉嚨過敏，還有呼吸困難、肺部問題、反應遲緩、記憶困難、腸胃不適，以及可能使肝臟和腎臟產生變化。而暴露於非常高的濃度可能導致失去意識甚至是死亡。

甲醛在少量時會造成眼睛、鼻子、喉嚨以及皮膚的刺激。而患有氣喘的人可能對於甲醛的吸入會更為敏感。喝入大量的甲醛會造成劇烈疼痛、嘔吐、昏迷，甚至死亡。而甲醛在國際癌症研究組織 (IARC) 的分類為第一級的致癌物。現在綠建材也都會管控其甲醛的含量，所以漸漸在油性漆中也見不到它了。

顏料中可能含有鉛(Pb)，會對神經產生危害，所以現在公園的遊樂設施，都使用不含鉛的塗料，以維護小朋友的安全；另外，顏料中也可能會含鉻(Cr)，特別是六價鉻，是國際癌症研究組織 (IARC) 分類為第一級的致癌物。

油性漆的稀釋劑，則多使用甲苯、松香水或香蕉水。

註：香蕉水得名於其特別的香氣，主要調合的成分為：甲苯、乙酸丁酯、乙酸乙酯、正丁醇、丙酮

2. 批土&填縫的材料

AB膠主要成分為環氧樹脂，是常誘發接觸性皮膚炎的物質之一；而批土中的一些石膏及樹脂成分，亦會對皮膚造成刺激。

所以常見到油漆工暴露在外的部分，除了那一點一點的油漆斑痕外，還會合併一些皮膚發炎的變化。

3. 粉塵

不斷的研磨過程中，會產生大量的粉塵，這也會對油漆工的呼吸道造成傷害。另外，在使用噴漆時，也會產生油漆的霧滴，一樣會影響到呼吸道。

所以呼吸道的防護具十分重要，現在也有些研磨機是採取局部抽氣的設置，將磨下來的粉塵，可以集中處置，而不致於影響到整個作業區的空氣品質。

4. 人因工程危害

在施作時，特別是天花板的部分，需要長時間有高舉過肩的動作，而且刷油漆，本來就是一個高重覆性的動作，常會影響到局部的肌肉骨骼系統；另外，在A字梯上作業時，也可能會有墜落等等風險。

所以，當看到天花板油漆施作的報價比較高時，也多想想他們多冒了許多職業上的風險來施作這部分。

結語

不論對於油漆工或是想DIY粉刷家中的民眾而言，在施作油漆工程時，「通風」一定是最重要的，特別是使用含較多揮發性有機溶劑的油性漆。否則可能會造成立即且嚴重的危害，甚至死亡。

再來就是呼吸道的防護具，在研磨和噴漆的過程中，必定會有粉塵的產生，如果像一般民眾沒有局部排氣的研磨機，就更需要配戴好呼吸防護具了。

最後還是要為傷病防治中心打廣告，有任何職業傷病相關的問題，都歡迎先洽詢各區的防治中心，會有專業的個案管理師，為你解答疑慮。(官網由此去：http://www.tmsc.tw/center_c.php)

另外，補上勞研所的影片：「油漆溶劑蒸氣」是地下室油漆作業窒息事故的禍首

小時候胖不是胖？ 談兒童肥胖

門診常見到一些胖胖的小朋友，照護者﹝父母、阿公/嬤﹞通常都會很得意的說，你看看我們這個照顧得有多好，就是這樣白白胖胖的，好可愛！

這時，我就常常會潑他們冷水：「小心喔！小胖子長大之後，變成死胖子，也比較容易有肥胖的問題。」( 當然，就會被白眼翻到後腦勺)。

大家最常回我的一句話就是：「小時候胖不是胖啦！」
然而，現實情況真的是這樣嗎？

兒童及青少年肥胖現況

依據世界衛生組織 (WHO) 的資料，全世界在2015年，5歲以下過重 (over-weight) 的人數有超過4200萬人，其中又有將近半數的過重兒童是住在亞洲。(資料來源)

兒童肥胖會導致許多健康問題，例如：早發的糖尿病，高血壓、高血脂，心血管疾病、女童早發育、氣喘及心理健康。研究發現比起正常小孩，肥胖兒童的血管硬度較高，心跳較快，和血管內皮功能較差；長期追蹤研究更顯示：孩童時期的長期肥胖，會造成孩童和成人的心臟結構異常，並增加成人時的心血管疾病風險。因此，兒童肥胖所造成的傷害，隨著年齡增長，影響越大。

附註：WHO定義過重 (over-weight) 為BMI超過平均值1個標準差(SD)；肥胖 (obese) 則為2個SD

美國在學齡兒童的肥胖比率約為20%；而台灣，根據教育部學生健康檢查資料顯示，我國103學年度國小及國中學童過重及肥胖比率各為29.0%及28.8%，其中國小男童及女童過重及肥胖比率分別為32.8%及24.9%，國中男生及女生過重及肥胖比率各為33.1%及24.2%。另在國際比較方面，依據世界肥胖聯盟調查結果，台灣兒童過重及肥胖率與OECD 33個國家相比，台灣男童排行第6，女童排名第12。

快來對對你家小朋友的BMI是不是標準吧！

https://obesity.hpa.gov.tw/TC/BMIproposal.aspx

小時候胖不是胖？

依據以下使用系統性回顧及統合分析的文獻指出：

1. 肥胖的兒童及青少年，比那些不胖的，有大約5倍的機率，變成肥胖的大人。
2. 肥胖的兒童，其中約有55%，變成肥胖的青少年。
3. 肥胖的青少年，其中約80%，變成肥胖的大人；而且有70%，持續胖到30歲之後！
4. 然而，肥胖的大人中，有70%小時候並不胖。

Simmonds, M., et al. "Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta‐analysis." Obesity reviews 17.2 (2016): 95-107.

結論

肥胖已經是一個全球化的問題，也可以說是現代的文明病。從小做起，養成健康的飲食及運動習慣，才是常保健康體態的關鍵。

所以用一句話來總結：

小時候胖，長大很容易胖；

但不是小時候瘦，就以為你不會變胖子！

【內心OS】我已經看過太多身邊的朋友，一路身材崩壞的！大家共勉之。

最後還是要來點勵志的，10年前後的我，瘦了20多公斤。

從醫學中心到社區，一個家庭醫師的成長

離開醫院也3年了，來回顧一下這段從住院醫師，到主治醫師，一直到目前在診所的心路歷程吧。
(個人經驗談，不代表每個家醫科醫師的心聲)

在外漂泊 ~ 家醫科卻沒有家的感覺？【住院醫師前段】

家醫科，顧名思義，就是照顧整個家庭的醫師；所以，在訓練過程中，就要各個科別跑透透，一般熟知的四大科 (內、外、婦、兒) 是一定要去的，其他像急診、皮膚科、耳鼻喉科、復健科、精神科、神經科等等，也都在訓練的範圍。

有那麼多科別要去，而住院醫師的訓練期間有限，當然就是輾轉在各科受訓，回到家醫科本科的時間反而比較少；那時候還鬧了一個笑話，因為一開始都排外訓，某次回科內參加會議，主任還把我的名字叫錯 (看來真的很不熟呀！)。

其實，這樣的過程中間，我覺得是收穫很多的，有句諺語是這樣說的

Out of sight, out of mind.

我自己喜歡解釋成「你沒看過的病，書念了再多次，還是記不起來」，而在各科訓練的過程中，家醫科訓練的目的，其實不是要每個病都會治，反而是你要知道這個病，可以做初步的鑑別診斷，如果病情比較困難，也知道要轉什麼科別，來進一步處置。

另外，可以認識很多不同科別的人，也是這段期間最大的收穫；畢竟，之後都是可能會轉診或是諮詢的對象；對家醫科來說，人脈的累積就和知識的堆疊一樣重要。

捍衛主場 ~ 診間就是第一關

家醫科醫師的門診訓練，應該是所有專科中最早的，從年輕住院醫師起，就要負責門診業務 (當然，還是會有主治醫師從旁進行協助)，所以只要用心，其實在門診間和病人的互動會比其他專科早一些成熟，所以也常被戲稱為「開業科」、「嘴炮溝通訓練班」。

在家醫科的門診中，除了常見的三高 (高血壓、糖尿病、高血脂) 外，還有許多的疑難雜症，往往都是不知道要掛什麼科，就先來家醫科看看。雖然挑戰很大，不過成就感也高。

當然其中也不乏有一些因為焦慮產生的身心症，這時候，有限號的住院醫師門診，反而會有更多時間來好好了解和診斷。所以，當你下次在醫學中心掛家醫科，看到是很年輕的醫師看診，也請多給他們一些機會，他們一定是競競業業，好好處理和診斷你的病情。

尋找定位 ~ 什麼都會，什麼都不專精？【住院醫師後段】

家醫科的出路很多，所以在訓練的尾聲，常常會出現，我接下來要做什麼的疑問。幾乎各大科別都去過了，常見的疾病也都會處置了，一些不常見的狀況，也大致知道要先做什麼檢查，再轉到特定專科。安寧照護、居家訪視、社區健康促進活動、山地醫療、大型活動醫療支援，一些其他科別不一定會接觸到的東西，也都見識到了。

雖然，這對住院醫師來說，很困擾，但站在多年之後回想，就是因為不設限，所以發展更多元，可以往自己有興趣的方向走。像我就對旅遊醫學有興趣，還喜歡爬個小山，所以一些旅遊相關的東西，就可以在門診提供比較多的資訊。

同屆有人繼續留在醫院服務，也有像我一樣到診所的，另外也有轉戰醫美的；我想，就是因為這樣多元化的訓練，讓我們有不同的發展吧？

獨當一面 ~ 醫學中心的主治醫師

順利通過了專科醫師考試，也順理成章地成為了醫學中心的主治醫師；要說有什麼改變，其實也說不上來，在醫學中心，「教學、服務、研究」，從住院醫師開始，就有在做了；差別可能是門診時，後面多了些醫學生或是年輕醫師跟診吧？

業務的內容，因為待的醫院沒有家醫科的病房，所以除了門診外，公司行號的體檢以及臨場服務，就占了絕大部分的時間。也是這個階段，慢慢對職業醫學的領域，萌生了一些興趣。(不過職醫訓練的故事有點長，就改天再聊囉)

進入社區 ~ 嚴重的文化衝擊

醫院待久了，總會有一些不知道從哪兒出來的優越感，年輕氣盛的時候，看到外面的轉診單，有時候還會覺得為什麼連這種簡單的病都要轉？浪費醫療資源。甚至還會有基層的醫師是不是都沒繼續進修，實力都退化了之類的想法。

因緣際會下，我也進到了診所的體系之中，進到社區的第一線。雖然家醫科的戰場應該是在社區，但一開始在社區看診，還是被其中的差異震驚了。

得來速的想法

在診所，很多病人求的就是一個快，掛號快、看診快、病好得快；而如果是慢性病，不會痊癒的呢？那就希望拿藥可以快！

抽血完回來看報告的，想多講幾句就會被念，和之前都差不多啦，這我都知道了，照上次開就好了。

要出國旅行的，連問個去哪裡，要去幾天，想衛教一下可能的傳染疾病，都可能被說，我就是要拿感冒的、腸胃炎的、退燒的。

連有些比較焦慮的個案，多聊個幾句，偶而還會遇到有人在外面敲門說：「是要看多久？這是診所，不是醫院耶！」

廟大就靈驗的迷思

離開了醫院，少了招牌的光環，病人看的就是你這個人，而不是這個診所的名字了。(當然有些大型診所還是有差啦)。以前，還在醫院時期的迷思，在病人身上也看得到，總覺得醫學中心的醫師就是比較強，會到診所的，一定就是沒什麼實力啦、鬥爭輸了啦、不想繼續進修之類的。

這也反映在一些病人的態度上，有時候你給出了一些診斷，他們會來挑戰你的答案；甚至會擔心你到底會不會治療這個疾病；再過分一些的，就純粹是來要求一張轉診單的。(反正你就是不會看啦，快幫我寫張到台X、長X的轉診單就對了，不要浪費彼此時間。)

資源上的差異

在診所端，因為健保的制度，抽審、核刪的狀況，都是待在總額制的醫學中心不會看到的；雖然老闆總是說，這種就當做是學費，一定是會被刪的，就做你覺得對病人好的處置就對了。可是心中總會有些疙瘩，為什麼做對的事情，還要被罰呢？

而設備部分，像我們診所是沒有X光機的，所以有些久咳的病人，就要轉去其他院所照X光；另外一些外傷要排除是否有骨折情況的，也只能先用理學檢查的方法評估 (好處是理學檢查的技術有越來越進步)。

結語

其實進到社區之後發現，很多診所的前輩們，都是不斷地精進自己的技術和知識；不是以前在醫院中覺得診所的醫師就很爛啦，很多都亂搞。

而且，其實不管是哪一科的醫師，只要好好經營所在的社區，都會成為很棒的家庭醫師，絕對不是只有家醫科做得來；更不是像一些人所說的，專科就只會頭痛醫頭、腳痛醫腳，只有家醫科才能做全人的照護，把你當完整的一個人來看。(這段話真的是狗屁，可能只有在家醫科招住院醫師的時候能用吧？)

台語有一句諺語：「先生緣，主人福。」

醫病關係，就和人與人的相處一樣，有時候是勉強不來的；以前遇到那種明明在診所就可以處理，卻偏要我寫轉診單的，都會苦口婆心、好言相勸，不用花那麼多的時間和金錢到大醫院去。後來想一想，其實他都對你沒有信心了，說不定連你開的藥都不敢吃，病怎麼會好呢？就放生吧。

最後，你問我會不會想回到醫院？其實，我對醫學中心最懷念的，就是帶著年輕醫師教學的時光。和年輕的一代討論，一同進步，那個感覺真的很好。(還好，我現在還可以靠著職業醫學的部分，回去和學弟妹們有些互動，滿足了我小小的教學欲望。)

【旅遊醫學】蛇毒冷知識

台灣有6大毒蛇，想必大家都耳熟能詳了。

其中又分為神經毒和出血毒，這是要怎麼記呢？
其實很簡單，只要是日常生活用品，就是神經毒！(眼鏡、雨傘)
鎖鍊蛇是混合性的 (出血毒+神經毒)

整理如下：(圖片中由左上至右下的排列)
《神經毒》：眼鏡蛇、雨傘節
《出血毒》：青竹絲、龜殼花、百步蛇
《混合性》：鎖鍊蛇

※ 不過一般民眾被蛇咬傷，上面那些，都不用記得，這只是茶餘飯後可以來騙呷騙呷的冷知識，只要記得下面幾個重點：

1. 保持鎮靜：緊張會使得心跳加速，毒性更快發作
2. 記住特徵：如果有看到蛇的樣子，記下來或拍下來
3. 請求救援：打119或112，盡速就醫
4. 患肢要低：被咬的部位請放在比心臟低的位置
5. 解除束縛：肢體上，戒指、手環等請在腫脹前先移除
6. 減少回心：傷口和心臟中間，可施以壓迫性包紮

※ 而根據之前長庚急診的統計資料，其實因為毒蛇咬傷而死亡的比率比你想像的低 (內心OS：人造成蛇的死亡，絕對比被蛇咬而死亡，高上N倍)

長庚急診總共統計169位被毒蛇咬傷病人的研究報告顯示，每年的6月-9月是毒蛇咬傷的高峰期，佔毒蛇咬傷64.4%。

其中絕大多數是四肢被咬傷，手佔43%，腳佔57%。主要被咬傷時間是下午兩點到九點，佔53.9%。

大部份的病人，是因青竹絲咬傷的，佔76.1%；龜殼花次之。其中龜殼花及鎖鍊蛇容易引起出血及急性腎衰竭。雨傘節容易引起呼吸衰竭，須要插管，甚至呼吸器協助呼吸。眼鏡蛇咬傷，容易引起局部傷口皮膚壞死，須要做皮膚移植手術。所有的被毒蛇咬傷者全部存活，並「沒有」死亡報告。

【自己的經驗談】

爬山算一算也有10個年頭了，平常打草驚蛇是一定會做的，這10年間，只有三次和蛇的近距離接觸。(2公尺以內)

第一次是在南投山區，走在竹林中，突然帽子「叭」的一聲，有東西掉在上面，用登山杖直接把大盤帽撥掉，結果是一條青蛇失足掉下來。

第二次是在五分山步道，正拿著相機在到處拍照時，突然步道中間立起一隻眼鏡蛇！當下馬上撐起雨傘擋在中間，對看了10秒吧？(那10秒過得像10分鐘一樣)，牠才悠閒地滑到一旁的水溝，消失了身影。

第三次則是在聖母國家步道，在溪邊和太太開心地吃著中餐，突然有一隻青蛙從小瀑布上一躍而下，直直往我們衝過來，還沒回神過來，後面就一條青竹絲也飛了過來，就在我們旁邊吃起了中餐！(我們當然就先閃了)

其實蛇還頗怕人的，只要不故意招惹牠，其實完全沒有理由咬我們，不要小時候什麼孫叔敖殺蛇的故事看一看，在野外看到蛇就殺紅了眼呀！

【延伸閱讀】

PTT的八卦版數年前有一篇好文，也提供給大家看看
『你所不知道的台灣六大毒蛇真面目』
https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1409759747.A.66D.html

益生菌 (Probiotics) & 益菌生 (Prebiotics)

網路上有則笑話：

人帥益生菌，人醜大腸菌

其實，門診很多人都會對益生菌這個話題很有興趣，這篇就簡單總結一下，自己念書的資訊，以及常被問到的問題。

定義

益生菌 (Probiotics) ：

Pro是拉丁語的「for」，Bios則是希臘語的「life」，組合起來便是對生命有益的東西；於1965年，Lilly and Stillwell首次益生菌下了定義。而在20多年後(1989)，Fuller將定義重新改寫為現在大家比較熟知的：

「任何可以促進腸道菌種平衡，增加宿主健康效益的活的微生物」。

益菌生 (Prebioitcs)：也稱益生質、益生元、益生素

促進有益菌生長之物質；研究起源於1954年，Gyorgy發現母乳中含有雙歧桿菌增殖因子，又觀察到以母乳哺育的嬰兒與非母乳哺育之嬰兒其腸道中雙歧桿菌的數量有明顯差異，且後者的抵抗力不如前者。而於1995年，由馬賽爾·羅伯弗洛伊（Marcel Roberfroid）發現並命名。2007年，羅伯弗洛伊在「營養學期刊」對此發表了一個精確的定義：

「益菌生是一種經選擇性發酵的成分，產生特殊變化，組織、活化消化系統中對寄主健康有益的菌叢。」

種類

【益生菌：(僅列出比較常聽到的，較完整資料請上維基百科)】

乳酸桿菌屬

Lactobacillus acidophilus (A菌)
嗜酸乳桿菌。主要定居在小腸，是小腸內數量最多的細菌，在陰道壁、子宮頸和尿道都有它的蹤跡。
Lactobacillus casei (C菌)
乾酪乳桿菌。相當耐酸，能有效地通過胃酸膽鹼的考驗，而有規模的進入腸道定殖。
Lactobacillus paracasei (LP菌)
副乾酪乳桿菌。耐胃酸及膽鹽，在腸道中定殖效果良好。能促進體內Th1細胞激素分泌，抑制Th2細胞所造成的敏感免疫反應。
Lactobacillus reuteri (R菌)
洛德乳桿菌。是少數在成人與嬰兒體內皆可發現到的乳酸菌之一，可幫助寶寶腸道細胞的生長，促進益菌繁殖。
Lactobacillus rhamnosus GG (LGG菌)
正式名稱為鼠李糖乳桿菌GG株。是當前世界上研究最多的益生菌，也是首批被證實能夠在人體腸道存活並定殖的益生菌之一。

雙歧桿菌屬

Bifidobacterium bifidum (B菌)
比菲德氏菌。幫助保持腸道酸性的環境，減少有害菌的繁殖；改善便秘及調節腸道生理機能。
Bifidobacterium lactis (雷特氏B菌)
從健康嬰兒的糞便中分離獲得，是人體腸道最常見的菌群之一。耐胃酸及膽鹽，並在腸道中定殖，達到增加體內好菌的效果。
Bifidobacterium longum (龍根菌)
長雙歧桿菌。腸道內的益菌以長雙歧桿菌為主，也是真正的人體原生菌種。能有效調節Th2細胞免疫反應，降低過敏患者血中IgE含量，也能改善抗生素及食物病原菌造成的腹瀉。

芽孢桿菌屬

Bacillus coagulans －芽孢乳酸菌，舊稱Lactobacillus sporogenes 。治療因腸道菌群失調所引起的急、慢性腹瀉、慢性便秘、腹脹和消化不良等症狀。

梭菌屬

Clostridium butyricum (丁酸梭菌)
又稱酪酸梭菌、酪酸菌或宮入菌。防治慢性腹瀉、抗生素相關性腸炎、便秘或腹瀉便秘交替等症狀，調整腸道功能正常化。

腸球菌屬

Enterococcus faecalis (F菌) －糞腸球菌。
Enterococcus faecium －屎腸球菌。


【益菌生】

主要包含了：低聚醣類 (例如：寡醣) 以及水溶性纖維 (例如：膳食纖維)。
如：膳食纖維和寡糖等能夠被益生菌利用而產生酸性的有機物質，提供最直接的能量來源，同時使腸道維持酸性環境，促進益生菌生長，抑制壞菌數量，維持免疫屏障不被破壞，對於人體的免疫機能有所助益。

常被問到的益生菌，含有哪些菌種？

阿德比膠囊：乾酪乳酸桿菌 (C菌)
妙利散：丁酸梭菌 (Clostridium butyricum)
百賜益：糞腸球菌 (F菌)、丁酸梭菌 (Clostridium butyricum)、糖化菌 (Bacillus Mesentericus)
寶乖亞：洛德乳桿菌 (R菌)
樂亦康膠囊：副乾酪乳桿菌33 (LP33)
欣表飛鳴錠：嗜酸乳桿菌 (A菌)、比菲德氏菌 (B菌)、糞腸球菌 (F菌)
若元整腸錠：嗜酸乳桿菌 (A菌)、比菲德氏菌群 (B菌 + 龍根菌)

怎麼把好菌養起來？

其實很多的益生菌，是本來身體內就有的菌株，然而因為後面的環境，如：飲食習慣、環境的毒素、藥物的使用等等，讓本身的菌叢消失，而使得腸內的壞菌增加。

要把腸內的好菌養起來，就像一個種稻的概念！你可以補充益生菌 (播種)，但是更好提供一個好的環境 (益菌生)。如果你的飲食習慣仍然是：高油、高鹽、多加工，那你就像把錢丟到垃圾桶一樣 (丟到垃圾桶還至少會有一些聲響)，我勸你可以把這筆錢省起來了。

所以是否要另外補充益菌生？其實有些益生菌中，就會添加一些相關的益菌生，增加菌株的存活率。我的建議還是從飲食習慣著手，多吃一些自然無添加的「食物」而不是「食品」。

功用

直接說結論，對於急性腹潟，有一定的幫助。

《那對於過敏，有沒有效果？》

最為人所津津樂道，也是討論度最高的，應該是從2001年Lancet上的一篇文章開始

Kalliomäki, Marko, et al. "Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial." The Lancet 357.9262 (2001): 1076-1079.

目標族群是「有家族過敏史的孕婦」，讓孕婦在生產前2~4週服用LGG益生菌，接著寶寶出生後，哺餵母乳者由母親繼續吃，餵食配方奶者則寶寶自己吃，持續至寶寶6個月大為止。研究結果發現可降低50%寶寶罹患異位性皮膚炎的機會。

這真是太神奇了！我怎麼沒早點看到這篇...結果兩個小朋友都異位性皮膚炎。

然而，在2007年發表的追蹤報告顯示，這些使用LGG乳酸菌的兒童追蹤至7歲後，得到異位性皮膚炎的比率的確是降低了3分之1，但是得到氣喘的機率增加3倍、得到過敏性鼻炎的機率也增加2倍。

那其他像「氣喘」、「過敏性鼻炎」，有沒有療效？以目前我看到的研究報告，正反的意見都有，但是缺乏一個確切而有力的結論。所以，我也沒辦法給一個肯定的答案。常常門診有人問我時，我都會說：

過敏是一種環境病，畢竟遺傳的因素我們沒辦法改變，所以從環境中著手，減少小朋友可能過敏的因素，是第一個要做的；至於益生菌，目前研究正反都有，在你的經濟能力許可的範圍下，是可以試試看的。

結論

有人說，腸道的菌叢就像是人體的第二個基因庫一樣；目前對於腸道的研究，更是如火如荼地在進行著，說不定不用三年，今天寫這篇裡面的概念就全都被推翻了？

不過，現在行醫講求實證醫學，有多少証據說多少話；醫師畢竟只能站在一個建議的角度，最後怎麼做，還是因個案而異 (我也不可能拿著槍，強迫你把血壓控制好！)。

最後還是要加註一些警語，世界上也有一些案例報導是服用益生菌導致敗血症、甚至致人死亡的案例，值得注意。另一個議題則是，益生菌的過度使用可能成為孕育「超級病菌」的新溫床。由於許多益生菌可能成為基因的載體，將自身對抗生素的多重抗藥性，透過與病原菌的共同生活、接觸，很可能將自身的抗藥性傳遞給病原菌，使之獲得抗藥性而成為「超級病菌」。

附錄

在查找文獻的過程中，看到一些有趣的研究，雖然目前都還不是大規模使用在臨床的階段，但是看看未來的可能性，還是覺得很有趣。

2006年科學界很權威的期刊《自然》刊登的研究指出，把肥胖老鼠的糞便移植到無菌鼠身上，竟然導致無菌鼠變胖。雖然肥胖當然與新陳代謝相關是已知的事實，但這個實驗首度證明代謝功能竟然是由腸道菌叢扮演關鍵角色。這個實驗意味著，腸道菌叢的種類可能會影響宿主的代謝功能，可能可以解決肥胖問題。

《新英格蘭醫學期刊》在 2013 年刊登研究指出了糞便移植的功效，將健康人的糞便移植到病人的大腸，可有效治療患有腸道疾病 C. difficile（困難腸梭菌） 反覆感染的患者。雖然這個醫學療法早在 1958 年就有醫生嘗試，近幾年愈來愈多的醫生在嚴謹的醫學期刊發表研究，指出糞便移植對困難腸梭菌的治癒率高達 90% 以上，幾乎沒有其他藥物可以達到這麼高的療效。

有一篇2016年發表，針對市售益生菌種的臨床前實驗及小規模人體實驗的系統綜述，發現在測試的菌種中，雙歧桿菌及乳桿菌屬（長雙歧桿菌、短雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌、瑞士乳桿菌、酪乳酸桿菌、植物乳桿菌及乾酪乳酸桿菌）最有潛力可以用在特定中樞神經系統疾病上。

延伸閱讀

1. FAO/WHO Expert Consultation. Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria, 2001.
2. Reid G. Food and Agricultural Organization of the United Nation and the WHO. The importance of guidelines in the development and application of probiotics. Curr Pharm Des. 2005;11:11–16.
3. Morelli, Lorenzo, and Lucio Capurso. "FAO/WHO guidelines on probiotics: 10 years later." Journal of clinical gastroenterology 46 (2012): S1-S2.
4. Schrezenmeir, Jürgen, and Michael de Vrese. "Probiotics, prebiotics, and synbiotics—approaching a definition." The American journal of clinical nutrition 73.2 (2001): 361s-364s.
5. Wang, Huiying, et al. "Effect of probiotics on central nervous system functions in animals and humans: a systematic review." Journal of neurogastroenterology and motility 22.4 (2016): 589.
6. 挑選益生菌你需要知道的10件事；關鍵評論網。

噪音性聽力傷害

根據最近的文章指出，有1/4的成年美國人，有噪音性聽力損失的証據！

Carroll YI, Eichwald J, Scinicariello F, et al. Vital Signs: Noise-Induced Hearing Loss Among Adults — United States 2011–2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:139–144.

是的，你沒看錯，就是4個裡面有1個！ 然而其中有1/5的人，在工作中是沒有噪音暴露的。那為什麼會有噪音性聽力損失呢？

文中指出，可能和生活中電動工具的噪音、車輛噪音以及聽音樂有關。

然而，噪音性聽力損失可怕的地方就在於

你不知道已經聽力受損了

文章中的統計，在問卷中自覺聽力「極佳」(excellent)  及 「良好」(good) 的族群中，有23.5%的人，已經有噪音性聽力損失的証據 {在聽力圖中有凹陷(notch)出現} 。

這也和我們在臨床上見到的情況吻合，因為噪音性聽力受損，多是從高頻 (4000-6000赫茲) 開始受到影響，而一般語言所使用的頻率是低頻 (500-2000赫茲)。所以你對勞工說再多要好好保護聽力也沒用！因為他根本不覺得聽力有受損。

個人音樂系統 (Personal Audio System) 造成的聽力風險

工作造成的聽力受損，我想大家應該聽到煩了，如果有興趣，我再另外寫一篇。

今天就來討論一下聽音樂也可能造成聽力受損，主要根據以下兩篇文章做出一些總結：

Portnuff, Cory DF, Brian J. Fligor, and Kathryn H. Arehart. "Teenage use of portable listening devices: A hazard to hearing?." Journal of the American Academy of Audiology 22.10 (2011): 663-677.

Punch, Jerry L., Jill L. Elfenbein, and Richard R. James. "Targeting hearing health messages for users of personal listening devices." American Journal of Audiology 20.1 (2011): 69-82.

1. 裝置的平均最大輸出分貝：97-103 分貝
2. 可能增加聽力受損的風險：14%-30% (和聽的時間有關)
3. 男性音量開得比女性還大：80.6分貝 vs 75.3分貝
4. 建議調整到裝置最高音量的60%，可以避免聽力受損

世界衛生組織 (WHO) 估計，全世界有11億年輕人面臨由不安全的用耳習慣導致的聽力損失風險。
4300多萬，12-35歲的人存在各種原因引起的殘疾性聽力損失。
在中等收入和高收入國家的 12-35 歲少年和青年中：

1. 近半數人員用 MP3 播放機和智慧手機等個人音訊設備收聽時開的音量大到了不安全的程度。 
2. 約40%的人在夜總會、迪斯可和酒吧接觸到很可能具有破壞性的音量。

最後附上WHO在1990年對於社區噪音的指引，所提到不會增加聽力損失風險的分貝及時間對照表。 (Berglund, B., Lindvall, T. and Schwela, D.: 1999, Guidelines for Community Noise, World Health Organization (WHO), Geneva.)

結論

最後，請記得這個公式

音量 + 時間 = 傷害

請避開噪音區，並減少暴露時間，就可以減低未來的傷害。

硫化氫中毒

清理食品公司之污水處理池，發生硫化氫中毒造成三死五傷；清理排水井污泥，發生硫化氫中毒造成一死三傷；清理溫泉水槽，發生硫化氫中毒造成二死二傷；查看污水排放管，發生硫化氫中毒造成四死四傷；未配帶個人防護便進入廢水池救人，發生硫化氫中毒造成二死；清洗廢液槽，硫化氫中毒肥料廠二死五傷。

上面的新聞標題是不是似曾相似？沒錯，這就是過去幾年發生的硫化氫中毒新聞。在討論為什麼這種事件會一而再，再而三的發生之前，讓我們先來了解一下硫化氫這個物質吧。

硫化氫的來源

硫化氫，自然存在於原油、天然氣、火山氣體及溫泉中。而由細菌分解而來的主要有兩種來源，分別是有機和無機，分述如下：

有機來源：

厭氧性細菌分解有機硫化物即釋放硫化氫氣體，而分解有機物質中的碳會生成無色無味甲烷 (為沼氣的主要成分)。

在廢水處理過程中之生物處理程序及掩埋場的垃圾分解過程皆可分為好氧性處理與厭氧性處理兩階段。好氧性處理為微生物在有氧狀況下分解廢水或廢棄物中有機物質，轉變為二氧化碳、水、氨等最終產物；而厭氧性處理為微生物在缺氧狀況下分解有機物質，先轉換成酒精、有機酸，再分解成二氧化碳、水、硫化氫、甲烷等最終產物。因此於厭氧性生物處理階段時，若沒有適當之廢氣收集處理系統，則極易使生成之硫化氫積蓄。

無機來源：

於厭氧情況下，硫酸還原菌(sulfate reducing bacteria)奪取硫酸鹽中的氧，並同時消耗有機物而代謝生成硫化氫。

溫泉泉質若為硫磺泉或硫酸鹽泉，當其溫泉水槽若沒有裝設適當之通風設備，則易使硫酸還原菌於污泥中生長並生成硫化氫累積於槽內。

硫化氫的特性

硫化氫為具有腐蛋味之無色氣體，比重（1.189）較空氣重，因此容易聚積於低漥處，一般含有硫份污泥之水槽、污水排水道及廢水池為容易發生硫化氫中毒之局限空間場所。

濃度低的時候能聞到臭雞蛋的味道，但濃度高到50至150ppm，就會麻痺感覺神經，濃度愈高反而愈聞不到。

根據「台北市北投區溫泉業維修作業人員硫化氫暴露之研究」，在不同硫化氫濃度之環境時，對人體將有不同之生理反應出現，其出現的症狀如下表：

時間 H2S濃度	0 ~ 2 分鐘	2 ~ 15 分鐘	15 ~ 30 分鐘	30分鐘 ~ 1小時	1 ~ 4 小時	4 ~ 8 小時	8 ~ 18 小時
50 ~ 100 ppm				輕微的結膜炎，呼吸道刺激
100 ~ 150 ppm		咳嗽，眼睛刺激，嗅覺喪失	呼吸不規律，眼睛刺痛，嗜睡	喉嚨刺激	分泌唾液和黏液，眼睛強烈疼痛，咳嗽*	前述症狀加劇*	出血和死亡*
150 ~ 200 ppm		嗅覺喪失	喉嚨和眼睛刺激	喉嚨和眼睛刺激	呼吸困難 ，視覺模糊 ，懼光	強烈的刺激作用*	出血和死亡*
250 ~ 350 ppm		眼睛刺激 ，嗅覺喪失	眼睛刺激	流淚，感覺疲倦	懼光，鼻黏膜炎，呼吸困難，結膜炎	出血和死亡*
350 ~ 450 ppm		眼睛刺激 ，嗅覺喪失	呼吸困難 ，咳嗽，眼睛刺激	眼睛和鼻子的刺激感加重，輕微的頭痛 ，疲倦和懼光	頭昏眼花 ，增加刺激 ，死亡*	死亡*
500 ~ 600 ppm	咳嗽，衰弱 ，無意識*	呼吸不順 ，眼睛刺激 ，衰弱*	眼睛嚴重刺激，懼光 ，心悸	嚴重的眼花和頭痛 ，四肢發抖 ，死亡*
600 ~ 1500 ppm	衰弱，無意識，死亡*	衰弱，無意識，死亡*
*：數據來源為對感受性與人相似的狗進行實驗所得之結果

為什麼硫化氫中毒會一直出現？

這就和前面提到的特性有關，因為比重較重，所以會在槽的底部累積；而濃度高時，反而聞不到其特殊的臭蛋味，都是造成中毒的原因。

然而，常常被忽略的是，硫化氫會溶解在水中，在攝氏20度時，每100毫升的水，可以溶解0.4克的硫化氫，而在攝氏40度時，則為0.25克。進入局限空間前即使量測之硫化氫濃度符合安全標準，但可能於作業時擾動底部污泥或廢水而使得硫化氫被釋放出，而使得濃度爆增，造成危害。因此作業時需隨時注意硫化氫濃度之變化情形，必要時須於作業同時利用機械通風設備對空間內部進行通風及換氣。

最後，大家救人心切，看到有人倒下之後，就前仆後繼地跳進去搶救，而造成更大的遺憾。所以請作好平時的教育訓練，而當災難發生時，切勿冒然進入此類局限空間進行救援工作，務必確實佩戴個人安全防護具並通過各項安全檢測後方可進入，以免二次意外的發生。