哪些職業的「肺癌」風險較高？

癌症，在國人十大死因中，已經穩坐第一名的寶座很久了！在民國105年(西元2017年)的統計資料指出，肺癌是癌症死因中的第一名。

資料來源：衛福部 (連結在此)

其實這篇想了很久要不要寫？一方面，是怕造成相關職業勞工的恐慌；另一方面，是怕跑到職業病科門診要求做職業性癌症判定的人變多，害各大防治中心的業務量大增。

不過就像之前說的，「無知則無懼」，還是希望勞工能正視自己工作環境可能暴露到的危害，即便有疾病發生，也能早期診斷，適當治療；如果確定和職業相關，在和病魔奮鬥之際，也多一筆勞保來的經濟支持。

本篇的資料，主要來自於國際癌症研究機構(IARC)，於2012年發表的文獻。

IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans [Accessed April 15, 2012]; A review of human carcinogens: chemical agents and related occupations. 2012 vol. 100F.

哪些職業的風險較高？

依據文獻中所提，有以下幾種：

1. 煤氣化 (Coal gasification)
2. 焦炭製造 (Coke production)
3. 鋼鐵鑄造 (Iron and steel founding)
4. 鋁的生產 (Aluminum production)
5. 煙囪清掃工 (Chimney sweep)
6. 使用煤焦油瀝青鋪路或鋪屋頂 (Paving and roofing with coal-tar pitch)
7. 油漆工 (Painting)

讓我們分成兩大類，詳述於下：

煤氣化 (Coal gasification)；焦炭製造 (Coke production)；鋼鐵鑄造 (Iron and steel founding)；鋁的生產 (Aluminum production)；煙囪清掃工 (Chimney sweep)；使用煤焦油瀝青鋪路或鋪屋頂 (Paving and roofing with coal-tar pitch)

這一類的職業，主要的危害物質為多環芳香烴碳氫化合物 (PAHs)。

多環芳香烴碳氫化合物是一百多種不同化學物質的合稱，當煤炭、燃油、瓦斯、垃圾或其他有機物質(如：菸草或肉)燃燒不完全時就會形成，PAHs常被發現於含有兩種或以上物質的混合物，例如煤灰。而其中已經有許多項，被IARC列為一級致癌物質。

那什麼情況下，有可能會接觸到PAHs呢？(資料來自國衛院毒理資料庫)

• 在工作場所(如：焦煤廠、瀝青廠、煙薰爐、焚化爐)吸入含有PAHs的空氣。
• 吸入來自菸煙、木材燃燒煙霧、汽機車廢氣、瀝青道路或農業燃燒廢氣中含有PAHs的空氣。
• 接觸有害廢棄物處理廠的空氣、水或土壤。
• 食用烤的或焦的肉類；受汙染的穀物、麵粉、麵包、蔬菜、水果及肉類；加工過的醃製食物。
• 飲用受汙染的水或牛奶。
• 襁褓中的嬰兒可能因為食用居住在有害廢棄物處理場附近母親的奶水而接觸PAHs。

美國職業安全衛生署(Occupational Safety and Health Administration, OSHA)規定空氣不得超過0.2 ㎎/m3，而對含有PAHs的礦物油氣則定期允許暴露量為5 ㎎/m3，在連續八小時的暴露中。

美國國家職業安全及健康研究所(The National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH)建議有煤焦油製品有關的工作場所，其空氣中PAHs的含量每日十小時內不應超過0.1 ㎎/m3，而標準也因含有PAHs物質的不同而異，例如：煤炭、煤焦油、礦物油，皆有不同標準。

油漆工 (Painting)

除了在前一篇「油漆工的職業風險」提過的顏料中的六價鉻之外，還有許多的物質都有風險，條列於下：

• 抗污劑 (anti-fouling agents) 中，可能會含有無機砷
• 補土的材料，可能會含有天然的滑石粉，其中有石棉的成分
• 顏料中，可能含有鎘、鎳等重金屬
• 在施作防水工程時，會接觸到煤焦油 (Coal tar) 或 煤焦油瀝青 (Coal-tar pitch)
• 牆面在打磨拋光時，會有含矽的粉塵

現在因為健康意識的提高，油漆大多使用水性漆，其中的危害物質已經減少很多。然而，很多老師傅仍在第一線工作，他們之前暴露的危害物質，都可能造成疾病，不可不慎。

結語

簡單來說，就是有接觸到爐子的 (不論是燃燒或是清理裡面的廢棄物)，就要注意，或是有接觸到重金屬的物質。

職業性癌症的認定不易，因為癌症的發生，常常需要十幾年的時間；而當疾病發生後，要如何去重建之前的暴露情況，往往是很大的問題。(就像油漆工可能拿不到20年前他所使用的油漆，更別提去分析裡面有的成份。)

相信沒有人願意用健康，去換那一些金錢上的補償；所以，請多認識你工作中的風險及危害，雇主也應該提供一個安全的工作場所。

職業安全衛生，需要大家一起努力，單靠任何一方，都是事倍工半的。

「研磨及鑽孔」的職業風險

什麼是研磨及鑽孔的製程？

研磨及拋光是使工件產生平滑鏡面的精密技術，其目的在於使表面粗糙度及平坦度到達一定的可容許範圍，常被廣泛的使用在硬脆金屬、陶瓷、玻璃及晶圓等材料表面的精密加工。

鑽孔是一種切削加工方式，利用鑽頭在固態材料上切削或是加大圓形截面的孔。鑽頭是旋轉型的切削刀具，多半有多個切削刀刃，在鑽孔時鑽頭會受壓接近工件。壓力及轉速迫使鑽頭穿過工件，留下圓孔，而切屑也會從圓孔中脫落，在較深的鑽孔時多餘的切屑無法離開鑽孔，在此情形會使用切削油，方便切屑排出。

可能會接觸到什麼危害？

A. 手工具的振動

在坊間的小工廠常見到許多手工具的使用，而為了使研磨或鑽孔的物件，可以穩定固著於工具上，使用時的振動，絕大部分由使用者的手部接收。可能會產生白指症（Vibration-induced white finger，VWF）；而局部的振動，也會使得腕隧道症候群（Carpal tunnel syndrome，CTS）的風險上升。

註：簡單介紹一下白指症

在1900年代初期，開始出現使用振動工具與手部血管痙攣（vascular spasm）的相關報告。其後相關研究及調查陸續發表，而振動引起的白指症（Vibration-induced white finger，VWF）或稱為振動症候群（Vibration Syndrome）亦開始廣為人知。

VWF主要症狀為手指等末梢部位出現指尖或手指全部發白、冰冷，同時產生針刺、麻木、疼痛的感覺，常因劇烈振動而影響皮下組織，使血管痙攣、血液循環變差、血流量減少而發作。由於VWF為一複雜現象，其正確病理原因尚未為人知，懷疑係手部長期暴露於振動及寒冷環境下所造成，故白指症常見於寒冷環境中使用振動手工具的工人。

引用自 ResearchGate 

B. 切削油

金屬加工作業所使用的切削油可分為油性切削油、水溶性切削油、合成切削液三類。

1. 油性切削油：以粘度低的礦物油為基底，混合其它添加劑製成，使用時不需稀釋。

2. 水溶性切削油：是由礦物油、乳化劑、防銹添加劑及防腐劑和消泡劑等其他添加劑所組成。

3. 全合成切削液：是由聚合物、有機物、無機物與水混合而成。這是完全沒有油成分的切削液，因為不具潤滑能力，一般只能用於單單需要冷卻性能的研磨加工時。

其主要造成的危害，就是接觸部位的刺激性，常會造成刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis) 。

C. 噪音

研磨和鑽孔都可能會產生較大的噪音，然而在作業現場常常都沒看到有人配戴聽力防護具；所以造成的最大危害就是噪音性聽力受損。一般會從高頻聽力開始受到影響，多數勞工都是沒有感覺的。

(延伸閱讀：噪音性聽力傷害)

D. 硬金屬刀具

因為對物料的強度需求，目前使用來研磨及鑽孔的刀具，主要使用硬度僅次於鑽石的硬金屬(硬度約為鑽石的90-95%)，其成分主要為碳化鎢(約80%)及鈷(10-20%)，另外會依需求加入鎳、鈦、鉭、鉻等金屬，微調其物化性質。

在處理物料的過程中，除了物料本體所產生的粉塵微粒外，刀具磨損亦會有硬金屬的粉塵出現，長期暴露的結果，可能會產生職業性硬金屬肺病 (Hard metal lung disease)。

註：硬金屬肺病簡介

這個疾病最早是由德國人在1940年提出的，主要是在硬金屬作業的工人，產生一種廣泛性、進行性的肺纖維化疾病，稱為硬金屬病(Hard metal disease)。其後，就開始有很多名詞會混用，如：硬金屬塵肺病(Hard metal pneumoconiosis)、巨細胞間質性肺炎(Giant cell interstitial pneumonitis)、鈷肺病(Cobalt lung)。

其實，這些名詞都不是很準確，硬金屬肺病和一般的塵肺病不同，除了懸浮微粒的累積之外，還有一部分的過敏反應，反而比較像是過敏性肺炎；而巨細胞間質性肺炎，並不單純在硬金屬肺病的個案中呈現，而且有些個案，不一定有做肺部的切片或支氣管灌洗採樣；鈷肺症則是因為單純的鈷暴露，較不會引起肺纖維化的情況，還需要其他硬金屬中的成分協同產生病變。

要怎麼預防？

A. 振動

1. 減少暴露時間：依據「職業安全衛生設施規則」規定，勞工每日振動暴露時間限制如下表。

2. 工作輪調：避免勞工持續做同一性質工作，以減少累積性傷害。

3. 防護具：如減振手套

4. 避免低溫作業、注意手部保暖

5. 工具的保養及維護

B. 切削油

1. 防護具：可能噴濺到的部位，都應該保護起來；即便接觸到，也應該要儘速沖洗。

2. 隔離及局部排氣：如果使用的量大，作業時可能產生油的霧滴，就需要做好隔離及局部排氣。

C. 噪音

1. 工程改善，工具適時保養

2. 聽力防護具的配戴

3. 減少暴露時間：依據「職業安全衛生設施規則」規定如下。

D. 硬金屬粉塵

1. 工程改善：減少粉塵的產生，加強粉塵的收集

2. 個人呼吸道防護具

3. 員工教育訓練：及早發現、正確治療。

註：硬金屬肺病的治療

症狀輕微時，只要移離硬金屬粉塵的工作場所，便會痊癒；症狀嚴重時，應使用類固醇療法，如治療效果不佳，則應考慮免疫抑制劑。若已進展為肺纖維化，治療後，仍會有永久性的肺損傷。

結語

其中最難發現的應該首推「硬金屬肺病」了吧？在訓練的過程中，也只看到了兩例勞工被確診。

硬金屬肺病要確定診斷需要確定職業暴露史，很多現場的人員根本不知道自己暴露了什麼危害。另外還需要有病理報告來佐證。即便在確定會使用硬金屬的工廠中，真的出現典型的硬金屬肺病的個案也是少之又少。除非在工廠的環境安全衛生真的很差時，出現的比例才會增加。所以真正看到的病例，往往只是冰山一角。

另外，還要考慮「健康工作者效應」(Healthy worker effect)，很多工人在疾病發展到那麼嚴重之前，就已經因為身體因素申請離職了，真正會做到產生硬金屬肺病甚至是肺纖維化的比例就更低了。

最後，還是老話一句，有空還是去搞清楚你的職業中，可能暴露到什麼危害物質或是風險；不然常常都是如果在早期發現症狀，減少暴露就能痊癒的個案，真的在門診看到時，都是不可逆的傷害了！

從診間到職場 ~ 談職醫訓練的心路歷程

有看過「廠醫採購指南」一文的，應該知道目前職業醫學專科醫師的訓練，分為兩種：
進入職業醫學科，從住院醫師開始訓練，最短受訓年限為3年：如台大
拿到其他專科醫師後，申請職業醫學臨床訓練，最短受訓年限為2年：如長庚

在這兒廣告一下，林口長庚醫院職業醫學科，也要開始招募住院醫師囉！讓有志從事職業醫學的醫師，不用一路忍耐到拿完專科才報名；PGY結束，就可以來羅錦泉主任的門下受訓了！

2017年度，報名由此去→ https://www.cgmh.org.tw/asproot/rdoc/doc.asp
(網頁有點簡陋就是了，不過這正是長庚勤勞樸實精神的體現！)

好了，廣告打完了，接下來就聊正經的了；以下只代表我自己對訓練過程的感觸和想法，不能代表所有職業醫學專科醫師。

跨出診間，走進職場 ~ 從臨廠服務產生興趣

我是到家庭醫學科主治醫師第二年，才決定修職業醫學的；比起現在許多學弟妹，可能家醫專科一拿到就開始進修，晚了好幾年。大家也常問我，怎麼突然會想修這一塊？

在林口長庚家醫科的訓練中，住院醫師是不會碰到臨廠服務這一塊的，最多就是去協助廠區的健檢業務，那時候，腦子裡根本搞不懂職醫是什麼？如果那時候問我，可能也答不出個所以然。(內心OS：老師，不要把我叫回去重修呀！)

一直到升主治醫師後，才開始有被分派到執行臨廠服務；隨著年資的增加，接觸的行業別也越來越多，是越做越有興趣。

這時候，就抱持著一個很單純的想法：做職業醫學這塊，可以深入接觸到很多不同行業的人；讓病歷上每次都要填寫的職業別，不再是單純的文字，而可以在腦中浮現他們工作的細節。

進入計畫，懵懂無知 ~ 感謝老師的賞識

我已經忘了當時面試「林口長庚職業醫學專科醫師培訓計畫」時，羅老師問了我什麼？我只記得當初向家醫科的主任申請想進修職業醫師，他就幫我安排時間和羅錦泉醫師面談。現在僅存的印象就是填著長長的入會申請書，還有交 保護費 入會費！(看我當時有多緊張，真的全都忘光光)

再來就是看著一份空白的學習護照發呆！那麼多東西，要在兩年內完成...真的做得到嗎？
(如果有在看前面網誌的文章，就知道這份學習護照，最後變成一本資料夾！)

現在回想起來還是覺得不可思議，人的潛力真是太強大了。

五湖四海，一期一會 ~ 各種專科，激盪出不同火花

因為訓練的成員，都已經有自己的專科了，所以跟診時，大家都可以針對自己的專長提出意見，簡直就像是一個小型的跨科會議；在我受訓時，最多有以下這些科別的專科醫師同時在受訓：家醫科、心臟科、耳鼻喉科、血液腫瘤科、急診科、胸腔科。

我想，這種多元性，在其他醫院也不常見，讓我們在討論每一個病例時，角度可以更多元，也可以更深入。另外，也多認識了許多新的朋友，是意外的收穫。

紮實訓練，分身乏術 ~ 修課、跟診、自己的臨床業務、家庭

在進修的過程中，因為個人生涯規畫，從長庚醫院離開，到診所服務；也十分感謝診所的老闆，在我進修的過程中，讓我的門診時間可以很彈性地調整，以配合那塞到不能再滿的行事曆。

另外，家人的支持，無疑是另一個最大的助力；在開始進修時，第一個小朋友已經出生了，而在修業第二年時，第二個小朋友也一起來湊熱鬧。已經不敢去回想那段時間是怎麼過來的了！好像全部的事情都卡在一起，真是辛苦老婆了。

有人會好奇究竟進修會有多忙？真的有那麼多事嗎？有興趣的，可以上「中華民國環境職業醫學會」官網，來下載學習護照看看。(連結在此)

除了前面看到的那本文書作業外，主要就是修課和跟診了！

修課的部分，就有6堂至少2學分的課程：毒物學、環境職業病、流行病學、生物統計、工業衛生、環境醫學專題討論。

跟診更是多到數不清楚！條列如下：
職業醫學科：100診

職業神經科：至少12診

職業皮膚科：至少12診
其他專科：我是去高壓氧以及工作強化中心 (工作能力強化&職業輔導評量)
廠區的訪視：至少10廠，還要有不同危害風險

不過，對我來說，跟診的收穫也很大；畢竟當上主治醫師之後，真的沒什麼機會去其他科別跟診 (或是說面子拉不下來？)。而且因為臨床的經驗也多了，跟診過程中，和實習醫師時期，看到的東西完全不同！現在回想起來，心情還是很興奮呢，學到超多東西的。

抽絲剝繭，追求答案 ~ 職業病現場訪視

當門診無法收集到足夠的資料或証據時，老師就會請個管師安排時間，到個案的工作現場看看。這也是訓練過程中，讓我最震撼的一部分。

雖然跟診的時候，羅醫師總是說：職醫就是應該走去每個現場；但真的有體會，是跟了職業病現場訪視後。從不到10人的小公司，到員工上千人的廠都去過；而現場的環境也是天差地別，有時候會驚訝於，這樣也可以當工廠？根本就是民宅！勞動安全的條件也完全不同。

即便是在我已經拿到職業醫學專科之後，還是會回去陪同進行職業病訪視；當然，有時會由我帶隊進行。每次還是都學習到很多東西。

勞資難題，尋求平衡 ~ 找到屬於自己的正義

在修業期間跟診時，其實勞方和資方的對立不曾少過；一開始，都會覺得千錯萬錯一定是雇主的問題，畢竟什麼資源都在他那裡，勞工何其弱勢。然而，慢慢地，就會看到一些問題是在勞方；而職醫夾在中間，只要評估的結果不符合任何一方的期待，出了診間門口，什麼難聽的話都聽過了。

而臨廠服務時，這種尷尬的立場，就更明顯了！勞工覺得你是雇主請來的，領雇主的錢，一定是要把我們權益犠牲；但是，如果為勞工說太多話，還真的有可能會面臨不續約的情況。

最後，就讓客觀的証據說話吧；我覺得職醫就像偵探一樣，有多少証據，說多少話；不要被先入為主的情緒所干擾，更不能屈服於之後可能沒工作的壓力。為勞資雙方的衝突，找到平衡點，重啟對話的契機。

盡力準備，為求完美 ~ 專科醫師考試

在寫這篇文時，學弟們，也正在努力準備著今年的專科醫師考試；考試分為筆試和口試，要先過筆試才能進行口試。因為應試的人員少 (每年大約10幾人) ，所以一天就知勝負了。

筆試沒什麼秘訣，就是好好看書；而口試的範圍很廣，從勞動法規、職業病鑑定、勞工體/健檢、臨廠服務，及臨床判讀都會入題。題目都很實務，就是看你平常有沒有好好在執行相關的業務。

口試中，我印象最深的是某位考官問我：「陳醫師，你現在在診所，怎麼會想修職業醫學？拿到專科之後有什麼用呢？」

我一直記得我的回答，雖然有些老梗，可是我還頗滿意的。
「我覺得職業醫學很有趣，可以讓我更貼近每個看診的病人；至於之後有什麼用？我也還沒想過，人生有很多事，都是徒勞無功的，不是嗎？至少我很享受這段訓練的過程。」

現在，職業醫學，仍然不是我收入的主要來源，但是我試著用自己的方式，讓更多人去了解、認識職業醫學，希望沒有讓這張專科證書蒙羞。

接觸「玻璃纖維強化塑膠 (FRP) 」的職業風險

要了解職業風險前，我們先來認識一下這個材質的特點吧！

玻璃纖維強化塑膠 (Fiberglass Reinforced Plastics, FRP) 是什麼？

主要是由「玻璃纖維」和「不飽和聚酯樹脂」（常見為苯乙烯樹脂）所組成

FRP的材質有什麼特性？

質輕、高強度、設計自由度高、熱安定性、良好的絕緣性、化學安定性；耐天候、抗腐蝕。

哪些產業會接觸到FRP？

遊艇製造、飛機零件、汽/機車零件、浴缸、冷卻水塔、化學桶槽、管道、球拍 (羽網球)、高爾夫球竿、安全帽/頭盔、醫療器材、建築加固補強、家具、電路板、服裝模特兒等。

FRP的成型加工方法為何？

A. 開模式(open-mold)

手積層製造 (hand lay-up)
噴塗製造 (spray-up)
真空袋製造 (vacuum-bag molding)
壓力袋製造 (pressure-bag molding)
壓力釜製造 (autoclave)
纖維連續捲取式製造法 (filament winding)
連續性拉出牽引製造 (continuous pultrusion)

B. 閉模式(closed-mold)

整合(匹配)式模具製造 (matched-die molding)
反應射出成型製造 (Reactive Injection Molding，RIM)
連續式積層製造 (continuous laminatinting)

其中開模式的技術門檻較低、成本也低，而又以「手積層製造」為最不需要特殊器械輔助的技法，所以在坊間最常使用，連遊艇製造業也常用到這個工法。

使用FRP，製造汽車保桿 (白色的就是玻纖布，塗上樹脂固化；層層堆疊上去)

但是，開模式因為作業沒有密閉，所以局部的排氣以及個人防護具要更加注意，以免造成長期暴露的職業傷害。

扯了那麼多，所以FRP可能造成哪些職業風險？

FRP 製程中所使用的化學物質相當的廣，包括：

1. 玻璃纖維 (fiberglass)

2. 樹脂 (resin)

3. 苯乙烯 (styrene)

4. 滑石粉：協助脫模

5. 添加劑 (additives)：

• 硬化劑 (catalyst)：過氧化丁酮 (Methyl Ethyl Ketone Peroxide；M.E.K.P.O)
• 促進劑 (promoter)：六氫化甲酸鈷(Cobalt Naphtenate)
• 促進助劑 (accelerator)
• 塑化劑 (plasticizer)
• 防老劑 (又稱紫外線穩定劑，UV stabilizer or photoinhibitor)等

因為苯乙烯在聚脂樹脂中的含量約佔有 40~50%，於 FRP製程中使用量相當大，過去國際上的健康效應探討，主要也都針對於苯乙烯；另外常會造成健康風險的就是玻璃纖維本身；分述如下：

※ 苯乙烯

短期接觸時，會有黏膜刺激性 (呼吸道、眼睛、皮膚等)。

吸入高劑量（高於環境一般可發現量之1000倍）之苯乙烯，可能會造成神經系統的一些影響，如：色視覺變化、疲倦、暈眩、反應時間變慢、精神無法集中或平衡問題。長期下來，會造成中樞及周圍神經病變。

暴露於非常高劑量苯乙烯之動物，被發現會造成其聽覺喪失。而暴露於高劑量苯乙烯之動物，被觀察到其鼻內腔的改變及肝臟損壞。動物或許對暴露於苯乙烯所產生的一些影響較人類敏感。

勞研所於民國95年的調查顯示，針對手塗積層作業的個人苯乙烯(styrene)暴露採樣結果，其濃度範圍介於0.22~160.14 ppm，平均濃度則為28.54 ppm，約有17.98%的個人採樣樣本超過我國苯乙烯的有害物容許濃度(50 ppm)。 [接近1/5的作業人員是超標的！]

在國際癌症研究組織 (IARC) 的分類為 Group 2B：對人類懷疑為致癌物。

註：IARC 分類

Group 1：  為人類致癌物。

Group 2A：對人類可能為致癌物。

Group 2B：對人類懷疑為致癌物。

Group 3：  無法判定為人類致癌物。

Group 4：  認為該物質並非人類致癌物。

引用自：http://www.compoundchem.com/2015/10/26/carcinogens/

※ 玻璃纖維

懸浮在空氣中的玻璃纖維會造成眼睛、鼻子、喉嚨及肺的疼痛，而當這些纖維接觸到皮膚也可能會造成不適，不過這些影響是可復原的，且會在停止暴露後的短時間內消失。

動物研究顯示重複吸入含有大量合成玻璃纖維的空氣會造成肺部發炎及纖維化，若長時間的發炎可能會造成肺及包圍在肺附近的胸膜緩慢地產生疤痕組織，這樣的影響稱為肺間質纖維化或胸膜纖維化。家中常作為絕緣的玻璃纖維並不會造成動物組織纖維化，但耐火陶瓷纖維卻導致動物組織纖維化危害。

一般民眾，不太可能因合成玻璃纖維而發展出長期肺部發炎或肺間質纖維化，除非您每天都接觸到非常多塵的環境且維持許多年。對於工廠中製造合成玻璃纖維作為家用絕緣材料工人的研究，並沒有發現異常數量的長期肺部發炎、呼吸問題及胸部X光的改變。

所以，在臨床上最常見的，就是玻璃纖維所造成的刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant contact dermatitis)。

結語

臨床上見過幾個因為接觸苯乙烯，所造成的多發性神經病變，個案通常都不知道自己接觸不什麼化學物質！更不用提什麼防護具了，幾乎都是 全裸 在沒有保護的狀況下上工，也沒有什麼局部排氣。然後個案常常會說，以前師父就是這樣帶著做，也沒什麼問題呀？

剛好有機會去現場訪視，更是驚訝於工廠的環境，或是這樣說好了，竟然這樣也可以做為工廠。

我想，台灣的勞動安全，除了雇主要盡力之外，勞工也應該提升自己的安全意識；有時到工廠訪視，許多第一線的作業人員，都說不出自己會經手的化學品是什麼，那就不用問下面可能會有什麼危害了！

在日常生活中，害怕是來自於無知；但是在作業現場，我常看到的是：

無知則無懼！

如果你有緣看到這最後一行，請提醒身旁的朋友，把平常會用到的一些化學品，看起來看一下成份，或是查一下物質安全資料表；如果真的懶得查，問一下公司的環安衛人員；再不然，把相片傳到我的臉書粉絲頁，我幫你查！ 希望為國內的職業安全，盡一點力。

油漆工的職業風險

油漆，應該算是生活中常會接觸到的東西；
即便不請油漆工，有些人家中也會定期DIY粉刷一下。

今天，就讓我們來了解一下油漆工可能會面臨的職業風險吧。

油漆的工法及工序

1. 補土/填縫：牆面有較大的洞或是接縫處時，為了之後上漆的平整，會使用批土+石膏來增強固著性；而接縫處，則常使用AB膠 (主要成分為環氧樹脂，Epoxy)。

2. 打磨：像是工地的清水模，或是補土過後的牆面，會使用打磨機來進行大範圍的處理，讓牆面更加平整。

3. 批土：再把牆面不平整處來進行修補。

4. 研磨：使用砂紙或電動砂紙機進行小範圍的研磨

(前面過程就是補平、磨平、再補平、再磨平；為的就是要讓表面光滑平整，才好上漆)

5. 底漆 + 研磨：會上幾層也是看作業的需求而定，不過每上完一層，又要等它乾，再研磨一次，以求平整性。上底層是為了讓牆面更平整，也減少面漆的使用 (面漆比較貴)。

6. 面漆 (刷漆 or 噴漆)：刷的較費工，但較不耗漆；噴的則相反，所以材料費高。

可能會面臨的風險

1. 油漆本身：

油漆又分為油性和水性，現在因為環保意識抬頭，很多都是使用水性漆，使用時只要加水調合即可；然而，油性漆隔絕性較佳，有其好用之處，所以油漆工也常常會接觸到。

油性漆中，大多含有：壓克力樹脂、甲苯(toluene)、二甲苯(xylene)、甲醛(Formaldehyde)、醋酸乙酯、醋酸丁脂、乙二醇單丁醚、乙酸丁脂、顏料、稀釋劑。

甲苯會影響神經系統。低到中濃度的甲苯會導致疲憊、虛弱、喝醉酒狀態、記憶力降低、嘔吐、食慾降低和聽覺及顏色辨識度的減少。當停止暴露到甲苯後，這些症狀通常會消失。若短時間內吸入高濃度的甲苯，可能會感受到輕微頭痛、頭暈目眩及嗜睡。甲苯也有可能會導致意識不清甚至死亡。高濃度的甲苯可能會影響到腎臟。(這也是在地下室或通風不良處施作油漆作業時，常出工安意外的主要物質！)

二甲苯在短期或長期間的高濃度暴露可能導致頭痛、肌肉缺乏協調性、頭暈、神智不清和平衡感的變化。短期內人們暴露於高濃度的二甲苯，也可能導致皮膚、眼睛、鼻子和喉嚨過敏，還有呼吸困難、肺部問題、反應遲緩、記憶困難、腸胃不適，以及可能使肝臟和腎臟產生變化。而暴露於非常高的濃度可能導致失去意識甚至是死亡。

甲醛在少量時會造成眼睛、鼻子、喉嚨以及皮膚的刺激。而患有氣喘的人可能對於甲醛的吸入會更為敏感。喝入大量的甲醛會造成劇烈疼痛、嘔吐、昏迷，甚至死亡。而甲醛在國際癌症研究組織 (IARC) 的分類為第一級的致癌物。現在綠建材也都會管控其甲醛的含量，所以漸漸在油性漆中也見不到它了。

顏料中可能含有鉛(Pb)，會對神經產生危害，所以現在公園的遊樂設施，都使用不含鉛的塗料，以維護小朋友的安全；另外，顏料中也可能會含鉻(Cr)，特別是六價鉻，是國際癌症研究組織 (IARC) 分類為第一級的致癌物。

油性漆的稀釋劑，則多使用甲苯、松香水或香蕉水。

註：香蕉水得名於其特別的香氣，主要調合的成分為：甲苯、乙酸丁酯、乙酸乙酯、正丁醇、丙酮

2. 批土&填縫的材料

AB膠主要成分為環氧樹脂，是常誘發接觸性皮膚炎的物質之一；而批土中的一些石膏及樹脂成分，亦會對皮膚造成刺激。

所以常見到油漆工暴露在外的部分，除了那一點一點的油漆斑痕外，還會合併一些皮膚發炎的變化。

3. 粉塵

不斷的研磨過程中，會產生大量的粉塵，這也會對油漆工的呼吸道造成傷害。另外，在使用噴漆時，也會產生油漆的霧滴，一樣會影響到呼吸道。

所以呼吸道的防護具十分重要，現在也有些研磨機是採取局部抽氣的設置，將磨下來的粉塵，可以集中處置，而不致於影響到整個作業區的空氣品質。

4. 人因工程危害

在施作時，特別是天花板的部分，需要長時間有高舉過肩的動作，而且刷油漆，本來就是一個高重覆性的動作，常會影響到局部的肌肉骨骼系統；另外，在A字梯上作業時，也可能會有墜落等等風險。

所以，當看到天花板油漆施作的報價比較高時，也多想想他們多冒了許多職業上的風險來施作這部分。

結語

不論對於油漆工或是想DIY粉刷家中的民眾而言，在施作油漆工程時，「通風」一定是最重要的，特別是使用含較多揮發性有機溶劑的油性漆。否則可能會造成立即且嚴重的危害，甚至死亡。

再來就是呼吸道的防護具，在研磨和噴漆的過程中，必定會有粉塵的產生，如果像一般民眾沒有局部排氣的研磨機，就更需要配戴好呼吸防護具了。

最後還是要為傷病防治中心打廣告，有任何職業傷病相關的問題，都歡迎先洽詢各區的防治中心，會有專業的個案管理師，為你解答疑慮。(官網由此去：http://www.tmsc.tw/center_c.php)

另外，補上勞研所的影片：「油漆溶劑蒸氣」是地下室油漆作業窒息事故的禍首

小時候胖不是胖？ 談兒童肥胖

門診常見到一些胖胖的小朋友，照護者﹝父母、阿公/嬤﹞通常都會很得意的說，你看看我們這個照顧得有多好，就是這樣白白胖胖的，好可愛！

這時，我就常常會潑他們冷水：「小心喔！小胖子長大之後，變成死胖子，也比較容易有肥胖的問題。」( 當然，就會被白眼翻到後腦勺)。

大家最常回我的一句話就是：「小時候胖不是胖啦！」
然而，現實情況真的是這樣嗎？

兒童及青少年肥胖現況

依據世界衛生組織 (WHO) 的資料，全世界在2015年，5歲以下過重 (over-weight) 的人數有超過4200萬人，其中又有將近半數的過重兒童是住在亞洲。(資料來源)

兒童肥胖會導致許多健康問題，例如：早發的糖尿病，高血壓、高血脂，心血管疾病、女童早發育、氣喘及心理健康。研究發現比起正常小孩，肥胖兒童的血管硬度較高，心跳較快，和血管內皮功能較差；長期追蹤研究更顯示：孩童時期的長期肥胖，會造成孩童和成人的心臟結構異常，並增加成人時的心血管疾病風險。因此，兒童肥胖所造成的傷害，隨著年齡增長，影響越大。

附註：WHO定義過重 (over-weight) 為BMI超過平均值1個標準差(SD)；肥胖 (obese) 則為2個SD

美國在學齡兒童的肥胖比率約為20%；而台灣，根據教育部學生健康檢查資料顯示，我國103學年度國小及國中學童過重及肥胖比率各為29.0%及28.8%，其中國小男童及女童過重及肥胖比率分別為32.8%及24.9%，國中男生及女生過重及肥胖比率各為33.1%及24.2%。另在國際比較方面，依據世界肥胖聯盟調查結果，台灣兒童過重及肥胖率與OECD 33個國家相比，台灣男童排行第6，女童排名第12。

快來對對你家小朋友的BMI是不是標準吧！

https://obesity.hpa.gov.tw/TC/BMIproposal.aspx

小時候胖不是胖？

依據以下使用系統性回顧及統合分析的文獻指出：

1. 肥胖的兒童及青少年，比那些不胖的，有大約5倍的機率，變成肥胖的大人。
2. 肥胖的兒童，其中約有55%，變成肥胖的青少年。
3. 肥胖的青少年，其中約80%，變成肥胖的大人；而且有70%，持續胖到30歲之後！
4. 然而，肥胖的大人中，有70%小時候並不胖。

Simmonds, M., et al. "Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta‐analysis." Obesity reviews 17.2 (2016): 95-107.

結論

肥胖已經是一個全球化的問題，也可以說是現代的文明病。從小做起，養成健康的飲食及運動習慣，才是常保健康體態的關鍵。

所以用一句話來總結：

小時候胖，長大很容易胖；

但不是小時候瘦，就以為你不會變胖子！

【內心OS】我已經看過太多身邊的朋友，一路身材崩壞的！大家共勉之。

最後還是要來點勵志的，10年前後的我，瘦了20多公斤。

從醫學中心到社區，一個家庭醫師的成長

離開醫院也3年了，來回顧一下這段從住院醫師，到主治醫師，一直到目前在診所的心路歷程吧。
(個人經驗談，不代表每個家醫科醫師的心聲)

在外漂泊 ~ 家醫科卻沒有家的感覺？【住院醫師前段】

家醫科，顧名思義，就是照顧整個家庭的醫師；所以，在訓練過程中，就要各個科別跑透透，一般熟知的四大科 (內、外、婦、兒) 是一定要去的，其他像急診、皮膚科、耳鼻喉科、復健科、精神科、神經科等等，也都在訓練的範圍。

有那麼多科別要去，而住院醫師的訓練期間有限，當然就是輾轉在各科受訓，回到家醫科本科的時間反而比較少；那時候還鬧了一個笑話，因為一開始都排外訓，某次回科內參加會議，主任還把我的名字叫錯 (看來真的很不熟呀！)。

其實，這樣的過程中間，我覺得是收穫很多的，有句諺語是這樣說的

Out of sight, out of mind.

我自己喜歡解釋成「你沒看過的病，書念了再多次，還是記不起來」，而在各科訓練的過程中，家醫科訓練的目的，其實不是要每個病都會治，反而是你要知道這個病，可以做初步的鑑別診斷，如果病情比較困難，也知道要轉什麼科別，來進一步處置。

另外，可以認識很多不同科別的人，也是這段期間最大的收穫；畢竟，之後都是可能會轉診或是諮詢的對象；對家醫科來說，人脈的累積就和知識的堆疊一樣重要。

捍衛主場 ~ 診間就是第一關

家醫科醫師的門診訓練，應該是所有專科中最早的，從年輕住院醫師起，就要負責門診業務 (當然，還是會有主治醫師從旁進行協助)，所以只要用心，其實在門診間和病人的互動會比其他專科早一些成熟，所以也常被戲稱為「開業科」、「嘴炮溝通訓練班」。

在家醫科的門診中，除了常見的三高 (高血壓、糖尿病、高血脂) 外，還有許多的疑難雜症，往往都是不知道要掛什麼科，就先來家醫科看看。雖然挑戰很大，不過成就感也高。

當然其中也不乏有一些因為焦慮產生的身心症，這時候，有限號的住院醫師門診，反而會有更多時間來好好了解和診斷。所以，當你下次在醫學中心掛家醫科，看到是很年輕的醫師看診，也請多給他們一些機會，他們一定是競競業業，好好處理和診斷你的病情。

尋找定位 ~ 什麼都會，什麼都不專精？【住院醫師後段】

家醫科的出路很多，所以在訓練的尾聲，常常會出現，我接下來要做什麼的疑問。幾乎各大科別都去過了，常見的疾病也都會處置了，一些不常見的狀況，也大致知道要先做什麼檢查，再轉到特定專科。安寧照護、居家訪視、社區健康促進活動、山地醫療、大型活動醫療支援，一些其他科別不一定會接觸到的東西，也都見識到了。

雖然，這對住院醫師來說，很困擾，但站在多年之後回想，就是因為不設限，所以發展更多元，可以往自己有興趣的方向走。像我就對旅遊醫學有興趣，還喜歡爬個小山，所以一些旅遊相關的東西，就可以在門診提供比較多的資訊。

同屆有人繼續留在醫院服務，也有像我一樣到診所的，另外也有轉戰醫美的；我想，就是因為這樣多元化的訓練，讓我們有不同的發展吧？

獨當一面 ~ 醫學中心的主治醫師

順利通過了專科醫師考試，也順理成章地成為了醫學中心的主治醫師；要說有什麼改變，其實也說不上來，在醫學中心，「教學、服務、研究」，從住院醫師開始，就有在做了；差別可能是門診時，後面多了些醫學生或是年輕醫師跟診吧？

業務的內容，因為待的醫院沒有家醫科的病房，所以除了門診外，公司行號的體檢以及臨場服務，就占了絕大部分的時間。也是這個階段，慢慢對職業醫學的領域，萌生了一些興趣。(不過職醫訓練的故事有點長，就改天再聊囉)

進入社區 ~ 嚴重的文化衝擊

醫院待久了，總會有一些不知道從哪兒出來的優越感，年輕氣盛的時候，看到外面的轉診單，有時候還會覺得為什麼連這種簡單的病都要轉？浪費醫療資源。甚至還會有基層的醫師是不是都沒繼續進修，實力都退化了之類的想法。

因緣際會下，我也進到了診所的體系之中，進到社區的第一線。雖然家醫科的戰場應該是在社區，但一開始在社區看診，還是被其中的差異震驚了。

得來速的想法

在診所，很多病人求的就是一個快，掛號快、看診快、病好得快；而如果是慢性病，不會痊癒的呢？那就希望拿藥可以快！

抽血完回來看報告的，想多講幾句就會被念，和之前都差不多啦，這我都知道了，照上次開就好了。

要出國旅行的，連問個去哪裡，要去幾天，想衛教一下可能的傳染疾病，都可能被說，我就是要拿感冒的、腸胃炎的、退燒的。

連有些比較焦慮的個案，多聊個幾句，偶而還會遇到有人在外面敲門說：「是要看多久？這是診所，不是醫院耶！」

廟大就靈驗的迷思

離開了醫院，少了招牌的光環，病人看的就是你這個人，而不是這個診所的名字了。(當然有些大型診所還是有差啦)。以前，還在醫院時期的迷思，在病人身上也看得到，總覺得醫學中心的醫師就是比較強，會到診所的，一定就是沒什麼實力啦、鬥爭輸了啦、不想繼續進修之類的。

這也反映在一些病人的態度上，有時候你給出了一些診斷，他們會來挑戰你的答案；甚至會擔心你到底會不會治療這個疾病；再過分一些的，就純粹是來要求一張轉診單的。(反正你就是不會看啦，快幫我寫張到台X、長X的轉診單就對了，不要浪費彼此時間。)

資源上的差異

在診所端，因為健保的制度，抽審、核刪的狀況，都是待在總額制的醫學中心不會看到的；雖然老闆總是說，這種就當做是學費，一定是會被刪的，就做你覺得對病人好的處置就對了。可是心中總會有些疙瘩，為什麼做對的事情，還要被罰呢？

而設備部分，像我們診所是沒有X光機的，所以有些久咳的病人，就要轉去其他院所照X光；另外一些外傷要排除是否有骨折情況的，也只能先用理學檢查的方法評估 (好處是理學檢查的技術有越來越進步)。

結語

其實進到社區之後發現，很多診所的前輩們，都是不斷地精進自己的技術和知識；不是以前在醫院中覺得診所的醫師就很爛啦，很多都亂搞。

而且，其實不管是哪一科的醫師，只要好好經營所在的社區，都會成為很棒的家庭醫師，絕對不是只有家醫科做得來；更不是像一些人所說的，專科就只會頭痛醫頭、腳痛醫腳，只有家醫科才能做全人的照護，把你當完整的一個人來看。(這段話真的是狗屁，可能只有在家醫科招住院醫師的時候能用吧？)

台語有一句諺語：「先生緣，主人福。」

醫病關係，就和人與人的相處一樣，有時候是勉強不來的；以前遇到那種明明在診所就可以處理，卻偏要我寫轉診單的，都會苦口婆心、好言相勸，不用花那麼多的時間和金錢到大醫院去。後來想一想，其實他都對你沒有信心了，說不定連你開的藥都不敢吃，病怎麼會好呢？就放生吧。

最後，你問我會不會想回到醫院？其實，我對醫學中心最懷念的，就是帶著年輕醫師教學的時光。和年輕的一代討論，一同進步，那個感覺真的很好。(還好，我現在還可以靠著職業醫學的部分，回去和學弟妹們有些互動，滿足了我小小的教學欲望。)