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2017年9月20日 星期三

小時候胖不是胖? 談兒童肥胖


門診常見到一些胖胖的小朋友,照護者﹝父母、阿公/嬤﹞通常都會很得意的說,你看看我們這個照顧得有多好,就是這樣白白胖胖的,好可愛!

這時,我就常常會潑他們冷水:「小心喔!小胖子長大之後,變成死胖子,也比較容易有肥胖的問題。」( 當然,就會被白眼翻到後腦勺)。

大家最常回我的一句話就是:「小時候胖不是胖啦!」
然而,現實情況真的是這樣嗎?

兒童及青少年肥胖現況


依據世界衛生組織 (WHO) 的資料,全世界在2015年,5歲以下過重 (over-weight) 的人數有超過4200萬人,其中又有將近半數的過重兒童住在亞洲。(資料來源)

兒童肥胖會導致許多健康問題,例如:早發的糖尿病,高血壓、高血脂,心血管疾病、女童早發育、氣喘及心理健康。研究發現比起正常小孩,肥胖兒童的血管硬度較高,心跳較快,和血管內皮功能較差;長期追蹤研究更顯示:孩童時期的長期肥胖,會造成孩童和成人的心臟結構異常,並增加成人時的心血管疾病風險。因此,兒童肥胖所造成的傷害,隨著年齡增長,影響越大。

附註:WHO定義過重 (over-weight) 為BMI超過平均值1個標準差(SD);肥胖 (obese) 則為2個SD


美國在學齡兒童的肥胖比率約為20%;而台灣,根據教育部學生健康檢查資料顯示,我國103學年度國小及國中學童過重及肥胖比率各為29.0%及28.8%,其中國小男童及女童過重及肥胖比率分別為32.8%及24.9%,國中男生及女生過重及肥胖比率各為33.1%及24.2%。另在國際比較方面,依據世界肥胖聯盟調查結果,台灣兒童過重及肥胖率與OECD 33個國家相比,台灣男童排行第6,女童排名第12。

快來對對你家小朋友的BMI是不是標準吧!
https://obesity.hpa.gov.tw/TC/BMIproposal.aspx

小時候胖不是胖?


依據以下使用系統性回顧及統合分析的文獻指出:

  1. 肥胖的兒童及青少年,比那些不胖的,有大約5倍的機率,變成肥胖的大人。
  2. 肥胖的兒童,其中約有55%,變成肥胖的青少年。
  3. 肥胖的青少年,其中約80%,變成肥胖的大人;而且有70%,持續胖到30歲之後!
  4. 然而,肥胖的大人中,有70%小時候並不胖。

Simmonds, M., et al. "Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta‐analysis." Obesity reviews 17.2 (2016): 95-107.

結論


肥胖已經是一個全球化的問題,也可以說是現代的文明病。從小做起,養成健康的飲食及運動習慣,才是常保健康體態的關鍵。

所以用一句話來總結:
小時候胖,長大很容易胖;
但不是小時候瘦,就以為你不會變胖子!

【內心OS】我已經看過太多身邊的朋友,一路身材崩壞的!大家共勉之。

最後還是要來點勵志的,10年前後的我,瘦了20多公斤。

2017年9月1日 星期五

從醫學中心到社區,一個家庭醫師的成長

離開醫院也3年了,來回顧一下這段從住院醫師,到主治醫師,一直到目前在診所的心路歷程吧。
(個人經驗談,不代表每個家醫科醫師的心聲)


在外漂泊 ~ 家醫科卻沒有家的感覺?【住院醫師前段】


家醫科,顧名思義,就是照顧整個家庭的醫師;所以,在訓練過程中,就要各個科別跑透透,一般熟知的四大科 (內、外、婦、兒) 是一定要去的,其他像急診、皮膚科、耳鼻喉科、復健科、精神科、神經科等等,也都在訓練的範圍。

有那麼多科別要去,而住院醫師的訓練期間有限,當然就是輾轉在各科受訓,回到家醫科本科的時間反而比較少;那時候還鬧了一個笑話,因為一開始都排外訓,某次回科內參加會議,主任還把我的名字叫錯 (看來真的很不熟呀!)。

其實,這樣的過程中間,我覺得是收穫很多的,有句諺語是這樣說的
Out of sight, out of mind.
我自己喜歡解釋成「你沒看過的病,書念了再多次,還是記不起來」,而在各科訓練的過程中,家醫科訓練的目的,其實不是要每個病都會治,反而是你要知道這個病,可以做初步的鑑別診斷,如果病情比較困難,也知道要轉什麼科別,來進一步處置。

另外,可以認識很多不同科別的人,也是這段期間最大的收穫;畢竟,之後都是可能會轉診或是諮詢的對象;對家醫科來說,人脈的累積就和知識的堆疊一樣重要。


捍衛主場 ~ 診間就是第一關


家醫科醫師的門診訓練,應該是所有專科中最早的,從年輕住院醫師起,就要負責門診業務 (當然,還是會有主治醫師從旁進行協助),所以只要用心,其實在門診間和病人的互動會比其他專科早一些成熟,所以也常被戲稱為「開業科」、「嘴炮溝通訓練班」。

在家醫科的門診中,除了常見的三高 (高血壓、糖尿病、高血脂) 外,還有許多的疑難雜症,往往都是不知道要掛什麼科,就先來家醫科看看。雖然挑戰很大,不過成就感也高。

當然其中也不乏有一些因為焦慮產生的身心症,這時候,有限號的住院醫師門診,反而會有更多時間來好好了解和診斷。所以,當你下次在醫學中心掛家醫科,看到是很年輕的醫師看診,也請多給他們一些機會,他們一定是競競業業,好好處理和診斷你的病情。

尋找定位 ~ 什麼都會,什麼都不專精?【住院醫師後段】


家醫科的出路很多,所以在訓練的尾聲,常常會出現,我接下來要做什麼的疑問。幾乎各大科別都去過了,常見的疾病也都會處置了,一些不常見的狀況,也大致知道要先做什麼檢查,再轉到特定專科。安寧照護、居家訪視、社區健康促進活動、山地醫療、大型活動醫療支援,一些其他科別不一定會接觸到的東西,也都見識到了。

雖然,這對住院醫師來說,很困擾,但站在多年之後回想,就是因為不設限,所以發展更多元,可以往自己有興趣的方向走。像我就對旅遊醫學有興趣,還喜歡爬個小山,所以一些旅遊相關的東西,就可以在門診提供比較多的資訊。

同屆有人繼續留在醫院服務,也有像我一樣到診所的,另外也有轉戰醫美的;我想,就是因為這樣多元化的訓練,讓我們有不同的發展吧?

獨當一面 ~ 醫學中心的主治醫師


順利通過了專科醫師考試,也順理成章地成為了醫學中心的主治醫師;要說有什麼改變,其實也說不上來,在醫學中心,「教學、服務、研究」,從住院醫師開始,就有在做了;差別可能是門診時,後面多了些醫學生或是年輕醫師跟診吧?

業務的內容,因為待的醫院沒有家醫科的病房,所以除了門診外,公司行號的體檢以及臨場服務,就占了絕大部分的時間。也是這個階段,慢慢對職業醫學的領域,萌生了一些興趣。(不過職醫訓練的故事有點長,就改天再聊囉)

進入社區 ~ 嚴重的文化衝擊


醫院待久了,總會有一些不知道從哪兒出來的優越感,年輕氣盛的時候,看到外面的轉診單,有時候還會覺得為什麼連這種簡單的病都要轉?浪費醫療資源。甚至還會有基層的醫師是不是都沒繼續進修,實力都退化了之類的想法。

因緣際會下,我也進到了診所的體系之中,進到社區的第一線。雖然家醫科的戰場應該是在社區,但一開始在社區看診,還是被其中的差異震驚了。

得來速的想法


在診所,很多病人求的就是一個快,掛號快、看診快、病好得快;而如果是慢性病,不會痊癒的呢?那就希望拿藥可以快!

抽血完回來看報告的,想多講幾句就會被念,和之前都差不多啦,這我都知道了,照上次開就好了。

要出國旅行的,連問個去哪裡,要去幾天,想衛教一下可能的傳染疾病,都可能被說,我就是要拿感冒的、腸胃炎的、退燒的。

連有些比較焦慮的個案,多聊個幾句,偶而還會遇到有人在外面敲門說:「是要看多久?這是診所,不是醫院耶!」

廟大就靈驗的迷思


離開了醫院,少了招牌的光環,病人看的就是你這個人,而不是這個診所的名字了。(當然有些大型診所還是有差啦)。以前,還在醫院時期的迷思,在病人身上也看得到,總覺得醫學中心的醫師就是比較強,會到診所的,一定就是沒什麼實力啦、鬥爭輸了啦、不想繼續進修之類的。

這也反映在一些病人的態度上,有時候你給出了一些診斷,他們會來挑戰你的答案;甚至會擔心你到底會不會治療這個疾病;再過分一些的,就純粹是來要求一張轉診單的。(反正你就是不會看啦,快幫我寫張到台X、長X的轉診單就對了,不要浪費彼此時間。)

資源上的差異


在診所端,因為健保的制度,抽審、核刪的狀況,都是待在總額制的醫學中心不會看到的;雖然老闆總是說,這種就當做是學費,一定是會被刪的,就做你覺得對病人好的處置就對了。可是心中總會有些疙瘩,為什麼做對的事情,還要被罰呢?

而設備部分,像我們診所是沒有X光機的,所以有些久咳的病人,就要轉去其他院所照X光;另外一些外傷要排除是否有骨折情況的,也只能先用理學檢查的方法評估 (好處是理學檢查的技術有越來越進步)。

結語


其實進到社區之後發現,很多診所的前輩們,都是不斷地精進自己的技術和知識;不是以前在醫院中覺得診所的醫師就很爛啦,很多都亂搞。

而且,其實不管是哪一科的醫師,只要好好經營所在的社區,都會成為很棒的家庭醫師,絕對不是只有家醫科做得來;更不是像一些人所說的,專科就只會頭痛醫頭、腳痛醫腳,只有家醫科才能做全人的照護,把你當完整的一個人來看。(這段話真的是狗屁,可能只有在家醫科招住院醫師的時候能用吧?)

台語有一句諺語:「先生緣,主人福。」
醫病關係,就和人與人的相處一樣,有時候是勉強不來的;以前遇到那種明明在診所就可以處理,卻偏要我寫轉診單的,都會苦口婆心、好言相勸,不用花那麼多的時間和金錢到大醫院去。後來想一想,其實他都對你沒有信心了,說不定連你開的藥都不敢吃,病怎麼會好呢?就放生吧。

最後,你問我會不會想回到醫院?其實,我對醫學中心最懷念的,就是帶著年輕醫師教學的時光。和年輕的一代討論,一同進步,那個感覺真的很好。(還好,我現在還可以靠著職業醫學的部分,回去和學弟妹們有些互動,滿足了我小小的教學欲望。)