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2017年5月31日 星期三

焦慮的特質


家醫科門診中,焦慮的人,應該有一半以上吧?
即便不是因為焦慮這個主訴來求診的,很多也都是焦慮所造成的相關身體症狀。
整理一下自己的心得,也希望大家可以互相交流一下。

以下分為【3種人格特質】和【5種生活問題】來統整常見焦慮的特質。
最後用我在門診常用的【3個應對技巧】來總結。

3種人格特質


杞人憂天


總是為了還沒發生的問題所困擾,只要自己所擔心的,發生過一兩次,就更加深這個認知的循環,長期的擔心,造成壓力的累積,進而使得焦慮更加嚴重。就像我小時候,因為考前常腹潟,讓我一直覺得只要考試就一定會拉肚子,進考場前可能要跑廁所5-6次,以避免在應考中,還跑出來上廁所,浪費作答的時間。直到對自己身體的特質比較能掌握,才從這個循環中跳脫出來。

完美主義


什麼事都想做到盡善盡美,雖然不是什麼壞事,但自己要認知到,不可能每件事情都做到完美,就像小時候收集的卡片套組,永遠都會少那一兩張一樣 (哈哈,歪樓了)。完美主義更會對其他人的信賴感下降,覺得他們做出來的品質就是比我差,長期把事情都往自己身上攬,而不敢交辦出去,也更進一步造成壓力破表。

缺乏自信


對自己沒有信心,就會覺得別人怎麼都在針對我,不管是工作還是生活,總覺得動輒得咎;長期下來,就會以受害者的身分自居,因為外在環境的不友善,我才會這樣!越是縮回自己的小圈圈中,缺乏和其他人的互動,誤解就會越深,恐懼的感覺更是揮之不去。


5種生活問題


緊張的生活


忙、盲、茫,生活步調快,事情都做不完,連三餐都不能好好吃,更別提要抽出時間運動了;每天都處在高張力的生活下,除了情緒無法調適,生理的機能也會開始出現問題的!

錯誤的認知


就如前面杞人憂天的人格特質所述,很多錯誤的認知就會在生活中不斷的強化,最後形成一種類似反射的回饋機制。就像出去旅遊跟團就什麼都不用準備的認知,套用到登山活動,就可能造成山難的機率上升。很多事,雖然沒有親身體驗過,但是聽多了,就信以為真了。一旦遇上,就先挫咧等,焦慮自然出現。

回避問題


「打或者逃」(Fight or Flight),是動物最本能的反應,俗語常說:逃避不能解決問題,其實大家都知道,但不是每個人都有勇氣面對的,當回避習慣了,問題就會一個個累積起來,自己潛意識中的壓力也就不停升高。另外,在回避回題時,也在避免面對最真實的自我,不論是自己原本的情緒,對是自我的價值感,會造成自信的缺乏。總有一天突破閾值時,症狀就爆發出來了。

物質濫用


壓力襲來,很多人會靠一些外在的物質來提高自己應對的能力;工作忙不完就喝咖啡、茶;覺得心情不好,就藉酒澆愁,或暴飲暴食;作息不正常,造成失眠,就一定要吃安眠藥;長期下來,除了身體上的依賴,更造成心理上的成癮,反而造成更大的焦慮。

缺乏人生意義


人生中最大的恐懼和焦慮來源是什麼?是「未知」。
當人生不知道為何而忙?為誰而忙?那種不確定感,長期下來也是會壓垮一個人的。總會覺得自己可有可無,是可以被取代的,也會形成前面所提的自信缺乏。

3個應對技巧


門診的時間有限,在此提出自己最常用的策略,不過每個人焦慮的成因及嚴重程度都不同,還是不能完全取代醫師親自診療,大家可以參考一下。

暫停


常常會問病人,你覺得最近生活有沒有什麼改變?是不是有什麼壓力事件?常會得到這樣的答案:和以前差不多呀!忙都忙死了,哪有什麼壓力呀?
當步調太快時,生活都被雜事綁架了,根本沒時間好好面對自己內心的情緒;會建議他們暫停一下,可能在外面坐個5分鐘,或是在診間內深呼吸個30秒,通常就會有些最在意的事情浮上台面。也會建議他們在家有空都可以自己做一下。

提問


找到問題,就要面對問題,這時我就會提出問題,來區分是否在認知層面上,就已經出現錯誤了;就如前面所提,如果有錯誤的認知,那身體就會有預期性的反應,例如:會計到月底壓力一定會變大,因為要遇到作帳;連假要收假時,門診的人數一定會爆滿之類的。有些人會過度放大其預期性的結果,這時,就要用提問的方式,讓他好好重新認識這個議題,是否真的有自己所想的那麼糟呢?

反饋


最後,根據前面分析的問題,提出反饋;當個案已經很熟悉這套流程時,也可以由自己提問及反饋,希望重新架構對每一個問題的看法,而不要過度反應。時代在變、人也在變,很多從小架構起來的認知,都可能完全改觀。就像我們小時候,也想不到現在手機可以塞進那麼多功能 (以前有貪食蛇可以玩,就覺得很開心了!)。所以,我們不能只有外在物質的升級,心中很多的認知也應該要升級,才不會被這個世代浪潮淹沒,焦慮也隨之產生。

2017年5月17日 星期三

雷擊的風險


本文摘錄並翻譯自: (圖片版權皆屬原單位所有)
U.S. Army Training and Doctrine Command 
Guide for Lightning Protective Measures for Personnel, Jan. 2002

A. 認識閃電


1. 閃電的類型


雲中放電 (in-cloud lightning):多在風暴中產生
雲間放電 (cloud-to-cloud lightning):多在風暴中產生
雲地之間放電 (cloud-to-ground lightning):對人類的生命財產會有威脅的種類,也是本篇討論的重點

2. 閃電的相關參數


每次的閃電,約在1秒內會結束 (正確來說,是0.75秒),分為幾大部分:
A為【高電流期】:最高的單次放電,可能達到260,000安培的電流,在2*10^-4秒就會結束
B為【轉換期】
C為【穩定期】:約落在300-500安培的電流
D為【再放電期】:每次的再放電,都會比前一次的電流減弱一半以上

可以參照下圖所示,每波的閃電,約會有3-4次的放電,多則有數十次。



3. 閃電觸地的模式


約有90%的閃電,是負雷電擊 (negative stroke),也就是傳下來的是負電荷;另一種則是正雷電擊 (positive stroke),雖然不常出現,但帶電量較高。

電子從上而下移動的方式,稱之為階梯先導 (stepped leader),有點類似探針的方式,來找尋地面容易通過電流的地方。而地面會出現誘發先導 (induced leader),當兩者碰在一起,就會天雷勾動地火,產生真正的閃電電擊 (stroke)。


B. 雷擊風險評估 (主要用在建物或較高的物體,如:神木)


公式如下,會使用到3個參數,來得出風險值 (N)


Df:閃雷的密度
在美國有專門統計的單位,台灣的我不知道去哪兒查,有網友可以教我嗎?

Ae:區域的吸引力
可以看到參數中,最重要的還是高度 (H)

C1:環境係數
簡單說,就是附近沒比你高的東西,你就風險值就高;在山上,風險就更高了!


C. 人員危害


真的被雷直接擊中的機率很低,以美國為例,約為50萬分之1 (果然中樂透頭獎更難呀!);主要造成的傷害,都是間接傷害為主,也是最應該預防和衛教的重點!以下列兩種機轉為主:

1. 跨距電壓差 (step potential)


閃電的高電流導入地球後,會造成附近的地表帶電,因土地的電阻,而產生電壓差;常見於當雷擊打在附近時,人員想快速逃離,而產生的二次傷害。

從圖片中可以看出,當你越想跨大步逃離那個區域,反而造成電壓差更大,經過身體的電流越多,造成危害。


另外,要特別強調,當高壓電線掉落到地面時,也會產生同樣的效果!(而且,雷擊的電流是單次的大電流;高壓電線在還沒斷電前,是持續在供電的,危害更大!)

離開現場時,請一定要小碎步離開,以減少通過身體的電流。

2. 電氣閃絡 (electrical flashover)


大家還記得歐姆定律嗎?
電壓 (V) = 電流 (I) * 電阻 (R)

在這篇文章中,它把電阻用Z來表示。所以當閃電擊在高電阻的物體時,由於它的大電流,會造成物體帶著高電壓,此時電流就可以到附近的人或動物上,稱為閃絡 (flashover)。換個角度想,如果是打在避雷針上,因為電阻很小,就不會有這種情況產生。而這個原理在生活中,最常見的就是在路上跑的汽車,其火星塞的原理,就是使用這個,坊間有些稱為跳火(電壓越高,跳火的距離越遠)。

這個效應是雷擊主要致死傷的原因,因為跑都跑不掉,預防的辦法就是,在落雷時,不要躲在樹下。


D. 預防雷擊


最後,我自己整理了一些在戶外活動時,遇到落雷的注意事項,以預防雷擊事故


  1. 出發前請再次確認天氣預報
  2. 攜帶的傘具,請不要有金屬尖端
  3. 遠離水邊,並保持乾燥
  4. 儘速離開空曠區域
  5. 離開稜線及山頂,選擇營地時也應避免
  6. 金屬易導電的裝備請打包好,收納至背包內
  7. 勿在開闊處使用無線電器材
  8. 勿在樹下躲雨或紮營


希望大家快快樂樂爬山,平平安安回家。

2017年5月11日 星期四

游離輻射作業人員的職業風險


游離輻射?這關我啥事?上一頁離開了...

其實生活中也會遇到游離輻射,我們就從生活走進職場,一步步了解游離輻射可能隱藏的風險吧!

游離輻射是什麼?


先來了解一下什麼是【游離輻射】,而什麼是【非游離輻射】,其實兩者主要的差別就在於能量,能量強到足以藉由打斷細胞內各種分子的原子鍵而產生游離化,就稱為游離輻射。

看圖比較直觀:

圖片來源:國家衛生研究院

生活中的游離輻射


所以有一部分的紫外線 (特別是UV-C),是屬於游離輻射;生活中可能接觸到的游離輻射來源主要有兩大來源:


  1. 天然輻射(如:宇宙射線、地殼輻射、氡氣、人體輻射)
  2. 人造輻射(如:醫療輻射、核能發電、核爆落塵、加速器製造之核種)


先談談天然輻射吧,它和【高度】與【地質】有關;分別用兩張圖來看看,高度和地質如何影響其劑量。

海拔越高,輻射越強
圖片來源:原子能委員會

地質中含的放射性同位素,如:溫泉露頭的鐳和氡氣,會使得輻射劑量較高。所以地熱谷的量較高。
圖片來源:原子能委員會

而人造輻射,一般民眾主要暴露到的是醫療輻射,不過人體接受的劑量比你想像中的低,在正常的檢查情況下,不太可能造成副作用。

圖片來源:原子能委員會

所以一般人生活中會接受到的劑量大約是多少呢?一年大約是1.6毫西弗;不過要是你有抽菸,那劑量會高很多。

圖片來源:原子能委員會

根據國際輻射防護委員會ICRP 103號報告指出,100毫西弗以下的劑量(包括一次或多次)不會造成臨床上的功能損害。而任何個人多年累積的微量輻射劑量(低於100毫西弗),也不至造成負面的健康效應。所以在一般生活中的暴露,都是十分安全的。

生活中有個地方也用到游離輻射,不過你一定不會注意到,那就是:離子式煙霧偵測器!它是在電離室內含有少量放射性物質,釋放出alpha射線,可使電離室內空氣成為導體,允許一定電流在兩個電極之間的空氣中通過,射線使局部空氣成電離狀態,經電壓作用形成離子流,這就給電離室一個有效的導電性。當煙粒子進入電離化區域時,它們由於與離子相接合而降低了空氣的導電性,形成離子移動的減弱。當導電性低於預定值時,探測器發出警報。

職場中的游離輻射


職業上,可能會遇到游離輻射的族群有:核能電廠員工、非破壞檢驗人員、X光機操作人員、農業上利用輻射照射改良農作物、農產品照射後延長保存期限、考古學利用輻射進行年代測定、高壓真空管製造者、工作中使用高壓真空管者、礦場礦工、地底工作人員、高空飛行員及醫院放射線部、核子醫學部、放射腫瘤治療部、心導管室及腸胃科之放射師、醫師、物理師、護理人員。

目前法規訂定輻射工作人員的年劑量限值為:每連續5年週期之有效劑量不得超過100毫西弗,且任何單一年內之有效劑量不得超過50毫西弗。

其實以現行嚴格的規定,除非是發生意外事件,否則很難會超標,而對身體造成傷害。近年來,真的發生職業傷害的案件,主要都是攜帶射源的非破壞檢驗人員

非破壞檢測是現代工程技術的支系,用以偵測或監測結構物材料中的瑕疵,免於影響其可用性。在構件中的銲接或組件鑄造中,可能產生龜裂或含渣等之瑕疵,將會改變材料性能,減低強度,進而造成破損停機,危害安全。因此非破壞檢測是結構材料製造加工時品質保障的有效技術工具,亦可藉以評估運轉設備的使用壽命。

游離輻射的急慢性危害


急性危害:

慢性危害:

  • 白內障
  • 皮膚炎
  • 不孕
  • 癌症,特別是白血病

預防重點



TSD原則

  • T指的是時間(Time),意指縮短曝露時間
  • S指的是屏蔽(Shielding),使用適當屏蔽物質阻擋輻射
  • D指的是距離(Distance),儘量遠離輻射源。所以選擇適當的屏蔽物質

如果發生意外事故,請立即就醫。

結論


輻射雖然聽起來怪可怕的,但只要善加應用,就是生活上的大幫手;在判斷職業中游離輻射造成的職業傷害,應該首重於評估是否有發生異常/突發事件,導致人員受到高劑量暴露。

另外,醫療的輻射暴露應該要好好評估,特別是不要到處去做電腦斷層檢查,有需要的話,應該向原檢查單位申請片子,再到其他醫療院所詢求第二意見。而不是到了間新醫院,就檢查都重做一次。其實受傷的還是你的身體呀!

話說回來,主要還是應該做好事前的預防,落實工安。最後,還有興趣的,可以看看這篇原子能委員會拍的「放射線照相檢驗作業」的影片,可以對非破壞性檢測的細節,更加了解。



2017年5月10日 星期三

職業病認定流程

今天去職業病現場訪視時,又被問到這個問題,下次請他們直接看整理好的資料比較不用講那麼久,就來寫一寫吧。


在就醫時,最常見到的就是帶來的資料不齊全,造成勞工需要舟車勞頓,來好幾次補件,或是另外要收集資料郵寄等等情況。

在這兒特別建議,在就醫之前,可以先聯絡各區的職業傷病防治中心,讓個管師了解你的情況,並給予建議,以減少資料不齊的問題發生。

而依目前的法規,職業病認定的管道為【雙軌制】,分別規範於【勞工保險條例】以及【職災勞工保護法】中。所以可以向勞保局或是地方主管機關作申請。



也就是因為上述的雙軌制,所以勞工如果對於認定的結果不服,要進一步提出爭議審議,就會有兩套的處理流程 (天呀!誰來告訴我為什麼會那麼亂?不能單一窗口嗎?)

我們先來看看走勞保局路線的流程:


再來看看走地方政府路線的流程:


有看出兩個路線的差異了嗎?如果走勞保局路線,資方是不能提出爭議審議的!會這樣設計,應該主要是為了保障勞工的權益,勞保都願意給這筆錢了,你雇主為什麼還要出來說三道四?

BUT,實務上最重要的就是這個BUT,如果雇主就是吞不下這口氣,改走地方政府路線呢?而最後認定的結果和勞保局核定的結果不一樣時,這事情是要怎麼收尾?

而地方政府對職業病的認定結果,在法律上是屬於行政處分,如果有異議,應由行政救濟程序提起救濟;不過在職災勞工保護法13條中,又提到可以向中央主管機關,也就是勞動部,申請鑑定。且在實務上,認定作成的行政處分,對於勞保局的核定結果是沒有任何約束力的! (可以看到圖中,即便地方認定為職業病,還是要經過勞保局的審查!)

所以也造成地方政府不太想淌這趟混水,勞工也不想走這步,反正最後會不會核付都是由勞保局決定,那就直接走勞保局路線就好了。

常常在現場訪視時,資方會問到結果什麼時候會出來?這個真的要笅杯了!因為傷病中心出的報告書,送到勞保局還要經過審查,而勞工對審查結果不滿意,再提出爭議審議,那時間又會拖得更久了。過程中,資方是屬於比較被動的,如果勞工沒有告知進度,資方是完全不知道的。(不過真的會走到爭議審議的案子,常常都是員工和老闆已經鬧翻了,之後要在法院見了?這樣就更不可能和資方告知進度了)

相信這些問題,連我一個職醫的菜鳥都有所感覺了,主管機關應該會去研擬出解決方案,以便在日後修法的過程中,好好處理這些問題。不然就像多頭馬車一樣,互相浪費大家的精力和時間。

2017年5月9日 星期二

客家電視【勞動之王】 ~ 觀後感


說真的,客語對我來說,一直是陌生的,畢竟我常用的還是國語和閩南語;然而,客家電視台的【出境事務所】是我第一次看的客語劇集,著實改變了我對客語的刻板印象,總覺得不會客家話,怎麼看得懂客語劇。(心中OS:丫你英文也沒多好,還不是一直看說英文的電影...揍飛。)

這次會追這部劇,其實是被他的slogan吸引到
工作是為了 謀生
                                      還是  找死 ?


勞動之王】,這部劇是改編自自台灣職業安全健康連線出版的《過勞之島》,以台灣勞資議題與職場過勞現象為題材。

好啦,廢話不多說,直接進入一句總結整部劇:
勞資雙方,不一定要是互相攻防的關係 (不是你死就是我活),
而應該尋求一種相互合作的第三選擇。

心得文開始,有部分劇透,請小心服用


劇中先是介紹勞檢員的生活,其實可以看到勞檢員也是過勞的高風險族群呀!每個人手上的案子都那麼多,真的查得完嗎?

接下來整部劇引述了幾個案子:百貨公司販促科的責任制、保全員過勞死、食品公司的欠薪爭議、律師事務所的職場霸凌、電器行員工人力短缺、工地工人工傷、打工的契約、路邊舉牌員的雇傭爭議、化工廠禁止員工組成工會...等等。當然,除了這些比較硬的話題之外,還有穿插一些愛情戲份,以免大家看不下去。

全劇看完,可以看到在台灣勞工的弱勢,然而,讓我反思最深的卻是主角在自以為幫助勞工去申訴雇主欠薪時,卻反而被勞工怒斥多管閒事,才好好去了解該公司背後不為人知的心酸。

在一開始修習職業醫學時,總有著會來到職業病科門診的勞工,就是要好好幫他們爭取權益,實現心中覺得的正義;不過,隨著看的案子多了,其實真的要好好去了解背後的故事。會踏進職業病門診的,除了診斷職業病,拿到勞保給付以外,有時是為了一些勞資爭議,希望能拿到一些有利的籌碼。所以在診斷職業病或是安排復/配工,常常需要勞資雙方一同出席,以免得到的資訊過於偏頗。也是因為這樣,才會常常需要到工作的現場走一遭,去了解工作的環境等等。

在職業病門診久了,會覺得醫師的角色,其實除了診斷職業病外,更重要的是成為勞資雙方的橋樑,常常積怨已深的兩造,可能不會跟對方說到底是哪兒看不順眼,但卻會對醫師全盤托出;所以,除了拿到客觀的證據,來診斷疾病之外,老師常做的反而是當和事佬。爭議的導火線,常常都不是為了拿到實質的補償,而是爭一口氣!

可能是因為工傷之後,沒有公司的人去探望;可能是因為主管認為他平常都在混,為什麼這個疾病要算公司的;可能是因為附近親朋好友的鼓動,既然是工傷,當然是要休到沒病沒痛啦...等等。

說太多在門診遇到的點滴,再把話題拉回到過勞這段;在職場中,常常會聽到:「我就是信任你,才會把那麼多工作交付給你,這是看重你、訓練你。」,有沒有覺得很耳熟,這就是之前在【情緒勒索】一書中有提到的一種勒索的型式。試想,你如果真的看重一個員工,會不關心他的身體能負荷到什麼程度嗎?會讓他不敢向你開口他已經撐不下去了嗎?

最後,希望大家能提高自己的勞動意識,開始向不合理的事情說不;就像最前面所說的,賺得到錢,也要有那個命花呀!你是在謀生,還是求死?

2017年5月3日 星期三

從日本的新制度,反思直升機救援是否收費


山難的救援,直升機是一個很大的助手;然而,每次出動直升機後,總會有很多輿論隨之出現:「為什麼要全民買單?」、「使用者付費」、「有能力爬山,就要自己走得出來」,就在日前,日本國內首度出現了山難救助需要付費的條例,並將於明年(2018)開始實施。

所謂他山之石,可以攻錯,就讓我們看看他們實施之後,會有什麼優缺點吧。


以下引用自日本PEAKS雜誌產經新聞,版權歸原單位所有
《翻釋協力:陳宗智

PEAKS 2017年5月號 No.90 【日文版】

山上遇難時使用直升機救助的新制度
日本國內首例        消防直升機救助收費化條例成立


    在山上遇難需要搜救的情況下,是向山岳警備隊、地區警方、消防隊,以及鄰近的山區經營登山小屋的商家,有時也會向山區居民請求協助。我們登山的人不能忘記,這些精通救助的可靠人們在有人於山區遭難時十分努力,然而,他們也有著時間被占用、並且將自身也暴露在搜救時的二次遇難的危險之中。

    琦玉縣議會日前立案通過,在埼玉縣內的山中遇難,需出動消防直升機搜救的情況之下,被搜救者須支付出動費用的一部份,這是日本國內首創。

所謂的一部份,實質上約5萬元日幣,雖然消防直升機的出動費用並未公布,但在精算報告中指出,消防直升機出動1小時的必要經費(燃油等)是設定成5萬元日幣。當然,這個金額只是作為基礎,救助時間長短會左右金額的大小。

    這個條例面臨許多挑戰,如:低收入戶及在山中從事工作的民眾是否可以減免這一部份負擔、從琦玉縣入山後,在其他縣內的山遇難或是受到其他縣內的消防直升機救助的情況是否需要支付出動費用、「是否對琦玉山區有負面影響」等等。

    目前條例定於2018年1月1日施行,另外,山梨縣的富士田市亦向該縣建議跟進此條例。

直升機山岳救助的現況


    救助直升機並非僅限於消防系統的直升機,包含民營的直升機公司、地區警方、日本自衛隊亦會出動搜救,其中最為頻繁出動的就是消防和警方,這些出動費用都加算在警消的公費支出中,所以從以往一直有免費的錯覺,讓被救助者能夠省卻龐大費用支出。

    近年來逐漸有這種免費措施是否有問題的看法,加上輕易呼救要求直升機救助的登山客也有增加的趨勢。

    救助直升機在搜救過程中也會失事,駕駛員也可能喪命,我們必須認清,搜救行動是在高危險的情形下作業的事實。


產經新聞 2017.03.28
http://www.sankei.com/affairs/news/170328/afr1703280015-n1.html

    琦玉縣議會於27日立案全國首創的消防直升機救助收費化的改正條例,一方面受到地方山岳聯盟的反對及要求慎重考慮的意見,一方面有專家認為「這也是登山客考量自身登山風險的契機」的贊同意見。琦玉縣定調徵收費用需要總務省(類似台灣的內政部)的定奪,後續關注的是總務省的判斷及條例內的細項內容。

    針對條例改正案,秩父山岳聯盟與致富觀光協會於三月上旬向提案的自民黨議會黨團提出希望重新評估的意見書。16日在小鹿野町議會也同意需要聽取更多相關團體的意見,以及鄰近都縣的意向,若是太過草率,不僅會讓山岳救助的現場產生混亂,亦會影響秩父地區重要的登山觀光資源。

    27日的會議中,反對方提出「有失公平性,會導致搜救現場混亂」、「向拒絕搜救者亦強行收取費用是否有違法之虞」等意見。上田清司知事(琦玉縣縣長)於會議結束後表示,需要細項統整並且等待總務省的看法。

    自然體驗的風險管理學專家‧靜岡大教育學部教授村越真認為,條例本身就是有好有壞,是能夠做為登山時風險評估的議論契機,他並且認為,這是能將行政體系、山岳相關人員包含進搜救工作,分擔搜救風險的作法。

    該條例於當日與其他76個議案通過審查。